长期护理保险护理服务计划表 .pdfVIP

表2

长期护理保险护理服务计划表

□男

参保人员姓名性别身份证号

□女

现住地址联系人联系方式

□重度失能I级

失能等级□重度失能Ⅱ级

□重度失能Ⅲ级

服务方式□居家护理□机构护理□社区护理

请根据失能人员的护理服务需求，在对应项目前打“√”

分类服务项目建议频次确定频次推荐时长确定时长

□1.协助进食/水及指导

（含管饲饮食）

□2.协助排泄

□3.人工取便

□4.失禁照护

□5.人工肛门/便袋清洁

□6.洗发

□7.理发

□8.口腔清洁（包括义齿）

一、生活照护类

□全选□9.指/趾甲清洁

□10.擦浴

□11.沐浴

□12.整理床单位（床铺）

□13.协助更衣及指导

□14.体位管理

□15.生活功能训练及指导

□16.协助翻身叩背排痰

□17.压疮预防照护及指导

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□18.协助给药

□19.生命体征测量

□20.安全防护及指导

□1.吸痰

□2.氧气吸入

□3.常规换药

□4.雾化吸入

□5.灌肠

□6.置管（胃管）

□7.导尿(留置导尿)

□8.快速血糖测定

二、医疗护理类

□9.一般物理降温

□10.造口（造瘘）护理

□11.气管切开护理

□12.深静脉置管护理

□13.认知功能训练

□14.运动功能训练

□15.吞咽功能训练

□16.言语功能训练

合计项目数：月合计时长：

本人已充分知悉并同意上述护理计划。

参保人或监护人、委托代理人确认签字：

日期：年月日

长护专员签字：

定点长护机构签字：

定点长护机构盖章：

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2.长期护理保险服务记录单

本表适用于经医保部门认定的定点长护服务机构，涵盖居家护

理、机构护理、社区护理等场景，记录护理服务提供情况。（表3）