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医院感染控制与预防管理指南

前言

医院感染（HAIs）是医疗服务中不容忽视的潜在风险，直接关系到患者安全、医疗质量及healthcare系统的可持续发展。有效的感染控制与预防（IPC）不仅能够显著降低患者罹患感染的风险，减轻患者痛苦与经济负担，同时也能保护医护人员的职业健康，提升医疗机构的整体服务水平。本指南旨在结合当前临床实践与循证医学证据，为各级医疗机构提供一套系统、实用且可操作的感染控制与预防管理框架，以期推动IPC工作的规范化与常态化。

一、组织管理与制度建设

1.1感染控制组织架构

医疗机构应建立健全院级、科室级感染控制管理体系。成立由院领导牵头，医务、护理、院感、检验、药学、后勤等多部门协作的医院感染管理委员会，明确各部门及人员职责。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常IPC工作的策划、组织、实施、监督与评估。临床科室应设立感染控制小组，由科主任、护士长及兼职感控医师/护士组成，落实本科室的感控措施。

1.2规章制度与操作流程

根据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定并定期修订完善感染控制相关规章制度与标准操作规程（SOP）。重点包括但不限于：手卫生管理、标准预防、隔离技术、消毒灭菌技术、医疗废物管理、职业暴露防护、重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科等）感染控制、重点环节（如呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）防控等。确保各项制度与流程具有科学性、可行性与时效性。

1.3培训与教育

将感染控制知识与技能培训纳入医务人员继续教育体系。定期对全院各级各类人员（包括新入职人员、进修实习人员、保洁人员、护工等）开展分层、分级的IPC培训。培训内容应突出重点、注重实效，可采用理论授课、操作演示、案例分析、情景模拟等多种形式，考核合格后方可上岗。鼓励医务人员主动学习感控知识，营造“人人都是感控实践者”的文化氛围。

二、手卫生

2.1手卫生的重要性

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施。医务人员手是传播病原体的重要媒介，严格执行手卫生规范是切断接触传播、降低医院感染最经济有效的措施。

2.2洗手与卫生手消毒指征

严格遵循“两前三后”原则，并根据实际操作情况判断：接触患者前；清洁/无菌操作前；接触患者后；接触患者血液、体液、分泌物后；接触患者周围环境后。

2.3手卫生方法

当手部有肉眼可见污染时，应用流动水和洗手液（皂）洗手。手部无肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。掌握正确的“七步洗手法”，保证揉搓时间不少于规定时长。

2.4手卫生设施与促进

在诊疗区域内设置数量充足、位置适宜的洗手设施，配备合格的洗手液、干手用品及速干手消毒剂。定期对医务人员手卫生依从性进行监测与反馈，通过张贴宣传画、开展手卫生日活动等多种方式，促进手卫生行为的养成。

三、标准预防与额外预防

3.1标准预防的基本原则

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组感染预防措施，认为所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损皮肤和黏膜均可能含有感染性因子，需普遍采取防护措施。其核心包括：手卫生；根据预期可能的暴露选择个人防护用品（PPE）；呼吸卫生/咳嗽礼仪；诊疗设备和环境清洁消毒；安全注射；医疗废物管理。

3.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

根据操作可能产生的暴露风险，正确选择和佩戴合适的PPE，如口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。掌握各类PPE的正确穿脱顺序和方法，避免交叉感染。使用后按规定流程处理，避免污染环境和他人。

3.3额外预防

在标准预防的基础上，根据患者感染病原体的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取相应的额外预防措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离。在实施诊疗护理操作时，应根据疾病的传播途径和操作的风险程度，强化防护措施。

四、清洁、消毒与灭菌

4.1清洁与消毒的原则

明确诊疗环境、物体表面清洁与消毒的责任区域和频次。遵循先清洁后消毒的原则。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、听诊器等）应增加清洁消毒频次。根据污染程度和病原体特性选择适宜的消毒剂和消毒方法。

4.2医疗器械的消毒与灭菌

严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程。根据医疗器械的危险程度（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品）选择相应的处理方法。确保消毒灭菌设备性能完好，操作人员经过专业培训，掌握正确的操作方法和参数监测。灭菌物品应符合无菌要求，包装完好，标识清晰。

4.3环境空气净化

根据不同科室的功能需求和感染风险，采取适宜的空气净化措施，如自然通风、机械通风、空气消毒器等。加强重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房）的空气质量管理，定期进行空气微生物学监测。

五、医疗废物管理