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职工伤残保险待遇申报表格式

在职工因工负伤或患职业病，经劳动能力鉴定委员会鉴定达到相应伤残等级后，申领伤残保险待遇是其依法享有的重要权利。一份内容完整、填写规范的《职工伤残保险待遇申报表》（以下简称“申报表”），是确保待遇顺利审批与发放的基础。本文将详细阐述该申报表的标准格式构成及各部分填写要点，旨在为用人单位及职工提供清晰的操作指引。

一、申报表的基本构成模块

一份规范的职工伤残保险待遇申报表，通常包含以下核心模块。这些模块的设置旨在全面、准确地收集核定待遇所需的各项关键信息，确保社保经办机构能够高效、无误地进行审核。

（一）申报人基本信息栏

此部分旨在确认享受待遇主体的身份，是后续一切审核工作的前提。

*姓名：需填写申报人在公安机关登记的法定姓名，应与身份证、社保卡姓名完全一致，不得使用别名、昵称或简称。

*性别：根据实际情况勾选或填写“男”、“女”。

*出生年月：按公历填写，格式一般为“YYYY年MM月”，以身份证记载为准。

*身份证号码：填写18位公民身份号码，确保准确无误，避免因数字错误导致身份无法核实。

*民族：填写申报人的民族归属，如“汉”、“回”、“壮”等。

*联系电话：填写申报人本人或其紧急联系人的有效手机号码，确保社保机构在需要时能及时联系。

*户籍地址：填写申报人户口簿登记的详细地址，精确到门牌号。

*现居住地址：填写申报人目前实际居住的详细地址，若与户籍地址一致，可注明“同上”。

*社会保障卡号/医保卡号：填写申报人持有的社会保障卡或医保卡上的编号，便于直接关联社保账户信息。

（二）用人单位信息栏

此部分明确了工伤事故发生时的用工主体及相关责任信息。

*单位名称：填写用人单位在市场监督管理部门或民政部门登记的全称，需与单位公章一致。

*单位统一社会信用代码：填写用人单位的法定标识代码，确保唯一可查。

*单位地址：填写用人单位的注册地址或主要经营地址。

*单位联系人及电话：填写用人单位负责处理工伤事宜的具体联系人姓名及办公电话，以便社保机构就申报事宜进行沟通。

*单位工伤保险参保地：填写用人单位为职工缴纳工伤保险费的社保经办机构所在地区。

（三）工伤事故及认定信息栏

此部分是界定事故性质、确认工伤认定结果的关键依据。

*工伤认定决定书编号：准确填写由社会保险行政部门出具的《工伤认定决定书》上的唯一编号，此编号是工伤事实认定的核心凭证。

*工伤认定决定日期：填写《工伤认定决定书》上载明的作出决定的日期。

*受伤/职业病发生时间：精确到“YYYY年MM月DD日HH时MM分”（若为职业病，填写确诊时间或首次就诊时间）。

*受伤/职业病发生地点：详细描述事故发生的具体地点，如“本单位XX车间机床旁”、“XX工地XX区域”等。

*受伤部位或职业病名称：根据工伤认定决定书及诊断证明，清晰、具体地填写，如“左手食指末节粉碎性骨折”、“职业性尘肺病壹期”。若涉及多处受伤，应逐一列明。

*事故简要经过：简明扼要地叙述工伤事故发生的原因、过程及后果，避免冗长与无关细节，但关键要素需完整。

（四）劳动能力鉴定信息栏

此部分是确定伤残待遇等级的核心依据，直接关系到待遇标准的核定。

*劳动能力鉴定委员会名称：填写作出鉴定结论的法定机构全称，如“XX市劳动能力鉴定委员会”。

*劳动能力鉴定结论书编号：填写《劳动能力鉴定结论书》上的唯一编号。

*鉴定结论日期：填写《劳动能力鉴定结论书》出具的日期。

*伤残等级：根据鉴定结论填写，如“柒级”、“玖级”；若为职业病，亦需明确相应等级。

*生活自理障碍程度：根据鉴定结论勾选或填写“生活完全不能自理”、“生活大部分不能自理”、“生活部分不能自理”或“无生活自理障碍”。

（五）待遇申领项目及相关信息栏

此部分是申报人明确其希望享受的具体伤残待遇类型，并提供相应计算依据的关键。

*申请待遇类型：根据伤残等级及实际情况，勾选或填写申请的待遇项目，如“一次性伤残补助金”、“伤残津贴”（仅限特定等级）、“生活护理费”（如需）、“一次性工伤医疗补助金”（如解除或终止劳动关系时）等。可多选。

*本人工资：此处通常指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月的平均月缴费工资。若工资不稳定或涉及视同缴费年限等情况，需按当地社保政策规定填写或由社保机构核定。

*受伤前月平均工资：（部分表格会单独列出）指事故发生前或患职业病前正常工作状态下的月平均工资收入。

*是否与用人单位解除/终止劳动关系：若申领一次性工伤医疗补助金等需解除或终止劳动关系的待遇，需在此处明确，并注明解除/终止日期及原因。

*银行账户信息：用于接收伤残待遇款项。