【要素式强制执行申请书】模板 - 赔偿金调解书结案.docxVIP

【要素式强制执行申请书】模板-赔偿金调解书结案

填报须知（赔偿金调解书专用）

1.本申请书专为依据人民法院生效赔偿金纠纷民事调解书申请强制执行而制定，严格遵循《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国民法典》侵权责任编、合同编及相关司法解释，适配侵权损害、合同违约、缔约过失等各类情形下赔偿金、损失补偿金、后续修复费支付及损失事实确认、赔偿依据出具、担保责任（赔偿部分）履行等多元执行需求，要素完备、格式规范，可直接打印提交法院立案。

2.标注“★”为核心必填项，无对应内容需填写“无”，严禁留白或擅自涂改；涂改处需申请人（自然人签字按手印，法人/其他组织加盖公章并由法定代表人/授权代表签字）确认，否则可能导致立案被驳回、执行事项无法顺利推进，影响赔偿金合法追偿及纠纷后续清算事宜。

3.涉及赔偿金义务履行的，需精准区分金钱给付义务（法定赔偿金、约定赔偿金、后续损失补偿金、逾期支付赔偿金的利息等）、行为履行义务（出具损失核算明细单、提供赔偿依据文件、补正损失确认手续、配合损失复核鉴定等），明确履行标准、期限、金额核算依据（法律规定、原合同约定、损失鉴定报告、调解书确认标准等）及相关费用（保全费、担保费、鉴定费）承担方式，确保执行请求具体可操作，与赔偿金调解书及损失证明材料、鉴定文件等一致。

4.提交时需同步附全部附件原件（供法院核对）及复印件（按管辖法院要求份数准备，复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”），附件清单见文末，重点附赔偿金调解书、损失事实证明材料（事故认定书、鉴定报告、维修票据等）、赔偿核算确认单、担保合同（如有，明确担保范围含赔偿金）、原合同（如有）等材料。

5.本申请书需用A4纸张单面打印，左侧装订，字迹清晰；一式多份的需逐份签字/盖章，每份具有同等法律效力，份数按被执行人数+1份准备（法院留存1份，被执行人每人1份，涉及连带责任人、抵押人等关联主体的额外准备对应份数）。

6.申请执行时效为二年，自赔偿金调解书确定的履行期限届满之日起计算；分批次履行的（如分期支付赔偿金、分阶段出具核算明细），自最后一批履行期限届满之日起计算；存在时效中断、中止情形的，需在事实与理由中详细注明并附佐证材料（如赔偿金催告函、履行承诺、损失对账确认单等），避免因超时效丧失强制执行权利。

★一、申请执行人基本信息

（需与赔偿金调解书载明的债权人、赔偿金权利承受人等权利主体信息完全一致，确保权利主体适格；纠纷中的受害方、守约方等需明确身份及赔偿金主张的权利来源；权利承受人需提供合法依据，明确权利承接关系及所涉赔偿金范围）

（一）身份类别（勾选唯一选项，不可多选、涂改）

□自然人（受害方/守约方）□法人（受害单位/守约企业）□其他组织（如合伙企业、合作社）□赔偿金权利承受人（需注明依据：____________________，如债权转让协议、继承公证书、法院生效裁判、委托代收协议等，明确仅承接赔偿金部分或含全部相关权利）

（二）核心身份信息

1.姓名/单位全称：____________________（与身份证、营业执照、赔偿金调解书及纠纷相关证明材料载明信息完全一致，不得简称、漏字；法人需填写全称，与公章一致；权利承受人需注明“系XX（原债权人姓名/单位）赔偿金权利承受人”）

2.有效证件编号：____________________（自然人填居民身份证号；个体工商户填统一社会信用代码/营业执照注册号；法人填统一社会信用代码；其他组织填对应证件编号，确保可核验）

3.住所地/注册地址：__________________________________（自然人填户籍所在地或经常居住地，精确到门牌号；法人/其他组织/个体工商户填注册地址，与营业执照一致，精确到门牌号）

4.实际经营/办公地址：__________________________________（与注册/户籍地址不一致的需填写，精确到门牌号，作为优先送达地址）

5.联系信息（务必准确，确保24小时畅通，用于法院联络及法律文书送达，涉及赔偿金核算、给付后续事宜需预留专人联系方式）：

联系人：____________________联系电话：____________________备用联系电话：____________________（无则填“无”）电子邮箱（可选）：____________________办公电话（可选）：____________________

6.纠纷及赔偿金核心信息（必填）：

赔偿义务方（被执行人）名称：____________________纠纷关联文件（原合同/事故认定书等）名称：____________________编号（如有）：______________