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《电子护理文书实践指南(2025版)》

电子护理文书是临床护理工作的核心载体，其规范化、智能化应用直接影响护理质量与患者安全。随着信息技术与护理实践的深度融合，电子护理文书的功能定位已从“记录工具”升级为“质量控制中枢”和“决策支持平台”。本指南基于临床护理需求、信息技术发展趋势及行业标准，围绕系统功能、数据规范、操作流程、质量控制、安全管理、培训与考核六大核心模块，提出可操作的实践要求，旨在提升电子护理文书的科学性、准确性与临床实用性。

一、系统功能设计要求

电子护理文书系统需满足“以患者为中心、以护理流程为导向、以质量控制为核心”的设计原则，重点实现以下功能：

（一）结构化录入与智能模板

系统应支持结构化数据录入，避免自由文本导致的信息碎片化。护理评估、护理措施、效果评价等核心模块需设置标准化字段，如“压疮风险评估”需包含Braden量表的6个维度（感知、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力），每个维度下设明确选项（如“感知”分为“完全受限”“部分受限”“轻度受限”“无受限”）。同时，系统需提供智能模板功能，根据患者诊断、年龄、手术类型等自动匹配推荐模板，例如术后患者自动调用“术后护理记录模板”，包含疼痛评估、引流管观察、活动指导等必选字段，减少护士重复输入量。

（二）智能提醒与预警

系统需嵌入临床护理知识库，实现关键节点的智能提醒。例如：当患者Brad