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输尿管狭窄的手术修复策略

前言

输尿管狭窄是指输尿管腔径因各种病因导致管腔缩窄或闭塞，引起上尿路梗阻、肾积水及进行性肾功能损害的病理状态。输尿管狭窄病因复杂，可分为医源性、外伤性、结石相关、炎症性及先天性等，其中医源性狭窄约占70%以上，常见于腹腔镜或开放手术、输尿管镜检查、ESWL等操作后。随着泌尿外科微创手术的广泛开展，输尿管狭窄发病率呈上升趋势，已成为泌尿外科重建领域的重要挑战。输尿管狭窄的治疗需根据狭窄部位、长度、病因及肾功能状态制定个体化方案，手术修复是解除梗阻、保护肾功能的关键措施。本文将系统阐述输尿管狭窄的病因分型、临床评估、手术适应证、修复术式选择及术后管理策略，为临床诊疗提供循证依据。

核心临床表现

早期症状

输尿管狭窄早期症状多不典型，取决于梗阻程度及发生速度。慢性渐进性狭窄患者可长期无症状，仅表现为患侧腰部酸胀不适，体力活动后加重。急性梗阻（如输尿管镜操作后）可出现突发性肾绞痛，伴恶心、呕吐。据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022版）》统计，约65%的输尿管狭窄患者以腰背部不适就诊，20%以反复尿路感染为主诉，15%因体检发现肾积水而确诊。

梗阻进展表现

随着狭窄加重，肾盂内压升高，出现以下表现：

?肾区胀痛：患侧肾区持续性胀痛，叩击痛阳性，可向同侧腹部、腹股沟区放射。

?尿量减少：双侧狭窄或孤立肾狭窄可出现少尿，严重时无尿。

?高血压：肾缺血激活肾素-血管紧张素系统，约10%-15%患者出现继发性高血压。

?反复感染：梗阻导致尿液引流不畅，易发生尿路感染，表现为发热、腰痛加剧、尿频尿急等。

肾功能损害表现

长期梗阻可导致肾功能进行性损害：

?肾功能异常：血肌酐、尿素氮升高，双肾ECT显示分肾功能下降。

?贫血：长期肾功能不全可引起肾性贫血，表现为乏力、面色苍白。

?尿毒症症状：晚期可出现恶心、呕吐、食欲不振、皮肤瘙痒等尿毒症表现。

?双肾重度积水：双侧严重梗阻可导致双侧肾盂重度扩张，肾实质变薄，最终发展为终末期肾病。

病因分型与临床特征

输尿管狭窄根据病因可分为以下类型，各型临床特征及治疗策略存在差异：

病因类型

占比

常见部位

发病机制

临床特点

治疗难度

医源性狭窄

70%-75%

输尿管上段、下段

手术损伤、热损伤、缺血

操作后出现腰痛、发热

中等

外伤性狭窄

10%-15%

输尿管上段、中段

穿透伤、钝挫伤

外伤后延迟出现血尿、腰痛

高

结石相关狭窄

5%-10%

输尿管各段

长期嵌顿、炎性反应

结石病史，排石后症状持续

中等

炎症性狭窄

3%-5%

输尿管各段

结核、放射性膀胱炎

低热、消瘦、膀胱刺激征

高

先天性狭窄

1%-2%

肾盂输尿管连接部

管壁肌层发育不良

儿童期发病，无症状肾积水

低

医源性狭窄

最常见的狭窄类型，多发生于泌尿外科手术或操作后。腹腔镜手术中过度游离输尿管、电凝能量器械使用不当、输尿管黏膜损伤、输尿管周围血肿形成等均可导致狭窄。输尿管镜操作时黏膜撕裂、灌注压过高致黏膜下水肿、结石嵌顿时间过长引发局部炎症也是常见原因。医源性狭窄多位于输尿管上段（肾盂输尿管连接部）及下段（壁内段），常在操作后1-3个月内出现症状。

外伤性狭窄

多见于穿透性外伤（如刀刺伤、枪弹伤）或严重钝挫伤（如高处坠落、车祸挤压）。外伤可直接切断输尿管，或因输尿管周围血肿机化、瘢痕形成导致继发性狭窄。此类狭窄往往段较长、组织条件差，修复难度大，常需复杂的重建手术。

结石相关狭窄

长期输尿管结石嵌顿可导致黏膜水肿、溃疡形成及肉芽组织增生，结石排出后瘢痕收缩引起狭窄。尤其是鹿角形结石、感染性结石，由于病程长、炎症重，狭窄发生率更高。此类狭窄往往合并感染，术前需充分控制感染，术后需预防结石复发。

炎症性狭窄

泌尿系结核、放射性膀胱炎、子宫内膜异位症等可引起输尿管狭窄。结核性狭窄多发于输尿管下段，常为多发性、长段狭窄，膀胱挛缩明显。放射性狭窄多见于盆腔放疗后，输尿管纤维化严重，血供差，修复后易再次狭窄。此类狭窄需针对原发病治疗，手术时机选择至关重要。

先天性狭窄

多见于儿童，最常见于肾盂输尿管连接部（UPJO），系输尿管肌层发育异常、瓣膜形成或纤维束带压迫所致。患者多无明显症状，常因体检发现肾积水就诊。先天性狭窄修复效果良好，肾盂成形术治愈率达90%以上。

临床评估与诊断流程

输尿管狭窄的诊断需结合病史、临床表现、影像学检查及功能评估，遵循临床怀疑-影像定位-功能评估-病因诊断的流程：

病史采集

?现病史：询问腰痛性质、部位、持续时间及加重因素，有无尿路感染症状，尿量变化，有无发热、高血压等。

?既往史：重点询问近期有无泌尿外科手术或操作史（腹腔镜手术、输尿管镜检查、ESWL等），有无外伤史，有无结石病史，有无盆腔放疗史，有无结核、子宫内膜异位症等疾病史。

?用药史：询问是否服用