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急性上消化道出血的护理

一、病理机制与病因分类

（一）核心病理机制

急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道）病变引起的急性出血。其本质是消化道黏膜或血管完整性破坏，血液进入胃肠道。出血量大小、出血速度和患者基础疾病决定了临床表现和严重程度。

1.黏膜损伤（占60%-70%）：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管贲门黏膜撕裂综合征等导致黏膜血管破裂出血。消化性溃疡是最常见原因，胃溃疡出血多来自胃左、右动脉，十二指肠溃疡出血多来自胰十二指肠上动脉。

2.食管胃底静脉曲张破裂（占20%-30%）：肝硬化、门静脉高压导致食管下段和胃底静脉曲张，血管壁薄、压力高，破裂后出血量大、来势凶猛，死亡率高。

3.肿瘤出血（占5%-10%）：胃癌、食管癌等肿瘤浸润血管导致破裂出血，多为慢性少量出血，也可急性大出血。

4.血管病变（占5%）：血管畸形、Dieulafoy病（胃黏膜下恒径动脉破裂）、主动脉-肠瘘等，出血量大且反复。

5.全身性疾病（占5%）：血液病（血小板减少、血友病）、尿毒症、结缔组织病等导致的凝血功能障碍，加重出血倾向。

（二）常见病因

消化性溃疡：胃溃疡、十二指肠溃疡，是最常见的上消化道出血原因。

食管胃底静脉曲张：多见于肝硬化失代偿期，出血量大、死亡率高。

急性胃黏膜病变：严重创伤、大手术、烧伤、脑血管意外等应激状态，或非甾体抗炎药、激素等药物损伤。

食管贲门黏膜撕裂综合征：剧烈呕吐、干呕导致贲门黏膜撕裂出血。

消化道肿瘤：胃癌、食管癌等。

其他：血管畸形、Mallory-Weiss综合征、胆道出血、胰腺出血等。

二、临床表现与风险评估

（一）症状特点

呕血与黑便：呕血：呕吐鲜血或咖啡渣样物，提示上消化道出血；黑便：柏油样便，血液在肠道停留时间较长形成，出血量大于50-100ml可出现。

失血性周围循环衰竭：头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、晕厥，严重者出现休克表现（心率增快、血压下降、尿量减少、意识障碍）。

发热：低热（38℃以下），多在出血后24-48小时内出现，持续3-5天，可能与血液吸收、应激反应有关。

氮质血症：血尿素氮升高（肠源性氮质血症），出血后数小时开始升高，24-48小时达高峰，3-4天恢复正常。

贫血：出血后24小时内红细胞计数、血红蛋白下降，程度与出血量、出血前基础血红蛋白水平相关。

（二）出血量评估

轻度出血：出血量小于500ml，可无明显症状，或仅有头晕、乏力，生命体征平稳。

中度出血：出血量500-1000ml，可出现收缩压下降、心率增快、头晕、心悸、口渴、尿量减少。

重度出血：出血量大于1000ml，或占全身血容量的20%以上，出现休克表现，需紧急抢救。

活动性出血判断：呕吐物或黑便次数增多、呕血鲜红或黑便暗红、肠鸣音活跃、补液后尿量仍少、周围循环衰竭未改善、血红蛋白持续下降。

（三）重症预警指标

Blatchford评分：年龄大于60岁（1分）、收缩压小于90mmHg（2分）、心率大于100次/分（1分）、血红蛋白男性小于120g/L女性小于100g/L（1分）、血尿素氮大于18.2mmol/L（2分）、黑便（1分）、晕厥（2分）、肝病史（2分）、心力衰竭（2分），大于等于6分提示高危，需住院治疗。

Rockall评分：年龄、休克表现、伴随疾病、内镜下出血表现等综合评估，大于等于7分提示再出血和死亡风险高。

实验室异常：血红蛋白低于70g/L、血小板低于50×10?/L、凝血酶原时间延长大于3秒、血肌酐大于177μmol/L。

三、急救与治疗策略

（一）紧急处理

急性上消化道出血的紧急处理目标是维持生命体征稳定，为病因治疗争取时间。

体位管理：平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。意识障碍者取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时吸痰、气管插管。

建立静脉通路：立即建立两条以上大静脉通路（首选颈内静脉、锁骨下静脉），选用大号静脉留置针（18G或16G），快速补液扩容。

液体复苏：首选晶体液（平衡盐溶液、生理盐水），初始1000ml快速滴入，根据血压、心率、尿量调整补液速度和量。必要时输血（红细胞悬液、血浆），维持血红蛋白大于70g/L。

监测生命体征：持续心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每15-30分钟记录一次，必要时行有创血流动力学监测（中心静脉压、动脉压）。

留置胃管：必要时留置胃管，观察出血情况，抽取胃内容物减轻胃内压力，也可通过胃管局部用药（冰盐水、去甲肾上腺素）。但肝硬化食管胃底静脉曲张出血者慎用胃管，以免诱发或加重出血。

（二）药物止血

药物止血是上消化道出血治疗的重要手段，根据不同病因选择合适药物。

质子泵抑制剂（PPI）：首剂静脉推注80mg，后续8mg/h持续泵入或40mg每12小时静脉推注，适用于消化性溃疡、急