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BRADEN压力性损伤评分表详解

前言

压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局限性损伤。表现为完整皮肤或开放性溃疡,常伴有疼痛,其发生是压力或剪切力综合作用的结果。Braden量表是目前国际上应用最广泛、信效度最高的压力性损伤风险评估工具之一,其预测敏感性达83%-100%,特异性达64%-77%。2019年《中国压疮护理指导意见》及2023年《压力性损伤的预防和治疗:临床实践指南(修订版)》均明确推荐使用Braden量表作为入院患者风险评估的首选工具。本文从量表构成、评分标准、临床应用、预防策略等维度,系统解析Braden压力性损伤评分表,助力临床医护人员提升风险识别能力,降低压力性损伤发生率。

一、Braden量表构成与评分标准

1.1量表基本结构

Braden量表包含6个评估维度,总分6-23分,分值越低表示发生压力性损伤的风险越高。评估维度如下:

1.2感知能力详解(1-4分)

1分:完全受限

对疼痛刺激无反应:当接受主要部位(如肩胛骨、肘部、足跟)疼痛刺激时,患者无法作出呻吟、退缩或抓握等反应。

昏迷或镇静状态:深度镇静(RASS评分≤-3分)、麻醉未醒或意识障碍患者,无法表达不适感受。

感觉功能丧失:脊髓损伤、脊髓休克期或严重周围神经病变患者,本体感觉与痛觉传导通路受损。

2分:非常受限

对疼痛刺激有反应:仅能对疼痛刺激作出呻吟或躁动反应,但不能语言表达不适或指令性动作。

认知障碍:中重度痴呆、谵妄患者,无法理解或配合体位变换指令。

感觉减退:轻中度周围神经病变(如糖尿病周围神经病变),对轻触觉不敏感。

3分:轻度受限

对语言指令有反应:能对语言指令作出反应,但不能总是表达不适或需要翻身。

意识清醒但配合度差:镇静程度较浅(RASS评分-1至0分),能睁眼但主动配合能力有限。

部分感觉障碍:单一肢体感觉减退,可通过语言提醒配合。

4分:无受限

对语言指令反应良好:能完全理解并执行翻身指令,能自主表达不适感。

感觉功能正常:无感觉障碍,能及时报告疼痛、麻木等不适。

认知功能完整:意识清楚,定向力完整,能主动采取减压措施。

**临床要点:**感知能力评估时,需同时评估意识状态(GCS评分、RASS评分)和感觉功能(针刺觉、轻触觉),必要时请神经内科会诊协助评估。

1.3潮湿程度详解(1-4分)

1分:持续潮湿

皮肤持续暴露于汗液、尿液、粪便或伤口渗液中,每次翻身时床单至少更换1次。

不可控的排泄:大小便失禁、肠瘘、胰瘘、伤口大量渗出(24小时渗出量500ml)。

多汗状态:感染性发热(体温38.5℃)、甲状腺功能亢进危象、低血糖反应等导致的全身性大汗。

2分:非常潮湿

皮肤经常潮湿,床单每日至少更换2次。

频繁失禁:大便失禁每日3次,或小便失禁(尿量1500ml/日且导尿管护理不当)。

中量渗出:伤口渗出量中等(24小时渗出量100-500ml),敷料需每日更换。

3分:偶尔潮湿

皮肤偶尔潮湿,床单每日约需额外更换1次。

偶发失禁:大便失禁每日1-2次,或小便失禁但使用尿垫/尿布且及时更换。

轻度渗出:伤口渗出量少(24小时渗出量100ml),敷料2-3日更换1次。

出汗:活动后轻度出汗,或夜间盗汗但能及时擦干更换衣物。

4分:很少潮湿

皮肤保持干燥,只需按常规更换床单(每2-3日1次)。

括约肌功能正常:能自主控制大小便,无失禁。

渗出控制良好:引流管固定通畅,敷料干燥清洁。

出汗正常:基础状态下无明显出汗。

**临床要点:**潮湿程度评估需综合失禁频率、渗出量、出汗程度及更换频率,必要时记录24小时出入量、伤口渗出量以客观评估。

1.4活动能力详解(1-4分)

1分:卧床不起

完全无法自行下床活动,需他人协助完成所有体位变换。

医嘱严格卧床:心肌梗死急性期(48小时内)、深静脉血栓形成急性期、脊柱骨折术后、重型颅脑损伤去骨瓣减压术后等。

肌力严重减退:四肢瘫痪(肌力0-2级)、重症肌无力危象、格林-巴利综合征呼吸肌麻痹期。

2分:局限于椅子

行走能力严重受限,无法自行行走,只能在椅子或轮椅上端坐。

长期坐轮椅:截瘫(T6及以上平面)、脊髓损伤后遗症期、重度骨关节炎(双侧髋膝关节置换禁忌)。

活动耐力极差:NYHA心功能IV级、重度慢性阻塞性肺疾病(mMRC分级4级),活动后即出现严重呼吸困难。

3分:偶尔步行

每日仅在室内或病房内偶尔行走,大部分时间卧床或坐椅。

活动耐力差:NYHA心功能III级、中度COPD(mMRC分级3级),行走50米即需休息。

术后早期:大型手术后(如全膝关节置换术后第1-3天),需助行器辅助短距离行走。

平衡功能障碍:帕金森病Hoehn-Yahr分级3级、脑卒中后遗症期,行走需他人搀扶。

4分:经常步行

每日至少在病房外活动2次,能独立行走至卫生间