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工伤认定异议纠纷要素式起诉状

原告：

姓名：____________________性别：____民族：____出生年月：______年____月____日

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：______________________________________________________________

（若原告为用人单位）名称：____________________________________________

统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________

职务：________________联系电话：________________________

住所地：______________________________________________________________

被告：

名称：________________________（通常为作出工伤认定的社会保险行政部门）

法定代表人：________________职务：________________

住所地：______________________________________________________________

联系电话：________________________邮政编码：________________________

第三人（如有）：

姓名/名称：________________________身份证号/统一社会信用代码：________________________

住址/住所地：__________________________________________________________

联系电话：________________________

诉讼请求：

1.请求依法撤销被告于______年____月____日作出的《工伤认定决定书》（编号：__________）；

2.请求依法判令被告重新作出工伤认定决定，（明确原告主张的认定结果，如：驳回XXX的工伤认定申请/认定XXX所受伤害为工伤等）；

3.请求判令本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

一、基本事实概况

______年____月____日____时许，（简述涉事事件核心情况，包括：当事人身份关系，如原告与第三人系劳动关系/雇佣关系；事件发生时间、地点、具体经过，如第三人在XX工作岗位从事XX工作时受伤/第三人在XX时间段因XX原因受伤等）。事件发生后，（简述后续处理情况，如第三人向被告提出工伤认定申请、原告向被告提交相关异议材料等）。

二、被告工伤认定决定存在的异议及依据

被告于______年____月____日作出《工伤认定决定书》（编号：__________），认定（简述被告的认定结果，如XXX所受伤害属于工伤/XXX所受伤害不属于工伤）。原告认为，该认定决定认定事实不清、适用法律错误、程序违法（可择一或并列主张，结合具体情形详细说明），具体理由如下：

1.认定事实不清：（详细阐述异议事实，如被告未查清第三人受伤的真实原因、未核实第三人与原告是否存在劳动关系/劳动关系存续期间、未确认第三人受伤地点是否为工作场所/受伤时间是否为工作时间等；结合相关证据，如考勤记录、工资发放凭证、工作证、现场监控、证人证言等，佐证原告主张的事实）。

2.适用法律错误：（明确指出被告适用的法律依据，如《工伤保险条例》第X条，阐述该条款的适用条件；结合本案事实，说明被告适用该条款存在错误，应适用《工伤保险条例》第X条或其他相关法律法规条款，论证原告主张的合法性）。

3.程序违法：（简述被告在工伤认定过程中存在的程序问题，如未依法向原告送达工伤认定申请材料、未给予原告充分的陈述和申辩权利、未依法组织调查核实、作出认定决定的期限超过法定时限等，说明程序违法对认定结果公正性的影响）。

三、原告的核心主张及法律依据

原告认为，（明确原告的核心诉求对应的事实依据和法律依据，如第三人所受伤害不符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件，不应认定为工伤；或第三人所受伤害符合工伤认定条件，被告应予重新认定等）。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条、《工伤保险条例》第X条等相关法律法规规定，被告作出的涉案工伤认定决定存在法定撤销情形，应予撤销，并应依法重新作出工伤认定决定。

综上所述，为维护原告的合法权益，纠正被告的违法行政行为，现根据《中华人民共和国行政诉讼法》等相关规定，特向贵院提起诉讼，恳请贵院依法查明事实，支持原告的全部诉讼请求。

证据和证据来源，证人姓名和住址：

1.原