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《安宁疗护服务知情同意书》

一、服务目标说明

本机构提供的安宁疗护服务以“提升生命质量、维护人格尊严”为核心目标，聚焦于疾病终末期患者（预计生存期≤6个月，经多学科评估确认）的症状控制、心理支持及照护需求，而非以治愈疾病或延长生存期为主要目的。服务过程中，将遵循“尊重患者意愿、家属共同参与”的原则，通过多学科团队（包括医师、护士、药师、心理师、社工、志愿者等）协作，帮助患者缓解疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等躯体不适，减轻焦虑、恐惧等心理负担，协助完成未竟事宜，促进患者与家属的情感联结，最终实现“舒适、平静、有尊严地度过生命最后阶段”的照护目标。

二、服务内容及方式

本机构安宁疗护服务内容涵盖以下六大模块，具体实施将根据患者个体情况动态调整：

（一）躯体症状综合管理

1.疼痛控制：通过疼痛评估量表（如数字评分法NRS、面部表情量表FPS-R）动态评估疼痛程度及性质（如神经病理性疼痛、癌性疼痛），制定个体化镇痛方案，包括口服/透皮/直肠给药（如阿片类药物、非甾体抗炎药）、神经阻滞等介入性治疗，目标为将疼痛控制在NRS≤3分（轻度疼痛）或患者可耐受范围。

2.其他症状干预：针对呼吸困难（采用氧疗、无创通气、阿片类药物小剂量滴定）、恶心呕吐（选用5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂等）、便秘（调整饮食结构，联合缓泻剂、栓剂）、谵妄（评估诱因并干预，必要时使用小剂量抗精神病药物）等常见症状，由医师主导制定干预方案，护士负责执行及效果观察，药师参与用药安全核查。

（二）心理与社会支持

1.患者心理照护：心理师通过认知行为疗法（CBT）、正念减压（MBSR）等技术，帮助患者缓解对死亡的恐惧、对未竟事宜的遗憾等负面情绪；针对抑郁、焦虑症状，经评估后可联合使用抗抑郁药物（如选择性5-HT再摄取抑制剂），但需充分告知药物可能的副作用（如嗜睡、胃肠道反应）。

2.家属心理支持：社工定期组织家属照护技能培训（如翻身拍背、鼻饲护理），开展哀伤辅导小组（如死亡教育、丧失后适应指导），帮助家属理解“死亡是生命自然过程”，降低因照护压力导致的愧疚感、无助感。

（三）灵性与文化照护

尊重患者的宗教信仰、文化习俗及人生价值观，由具备相关知识的志愿者或神职人员（需患者/家属主动提出并确认资质）协助完成宗教仪式（如祷告、临终涂油礼）、人生回顾（整理生平故事、录制遗言视频）等，满足患者“灵性需求”，促进其生命意义感的整合。

（四）家庭照护者支持

1.提供居家照护指导：若患者选择居家接受安宁疗护，护理团队将定期上门评估居家环境安全性（如防跌倒措施、急救设备准备），指导家属正确使用护理工具（如轮椅、吸痰器），并建立24小时应急联络机制（由值班护士负责接听咨询电话）。

2.喘息服务：为长期照护家属提供短期（2-3天）替代照护，由机构内专业护理人员接管患者照护，帮助家属缓解身心压力。

（五）终末阶段照护

当患者进入终末阶段（预计生存期≤72小时），医疗团队将重点关注：

-维持舒适体位（如半卧位缓解呼吸困难）；

-口腔湿润护理（使用生理盐水棉球擦拭，避免干燥不适）；

-减少侵入性操作（如避免静脉输液、抽血检查，除非患者/家属明确要求）；

-协助家属与患者进行情感告别（如鼓励家属握住患者手、轻声诉说心意）；

-死亡后照护：按患者/家属意愿整理遗体（如穿着特定衣物、佩戴纪念物品），提供私密空间让家属告别，协助办理死亡证明、殡葬咨询等手续。

（六）服务协调与随访

设立个案管理师，负责统筹多学科团队服务计划的制定与调整，定期（每周至少1次）组织病例讨论，向患者/家属反馈照护进展；患者离世后3个月内，社工将通过电话或家访进行哀伤随访，评估家属心理状态并提供必要支持。

三、患者及家属的权利与义务

（一）权利

1.知情选择权：有权了解安宁疗护的服务内容、潜在风险、费用标准及替代方案（如继续抗肿瘤治疗），并在充分理解后自主决定是否接受服务或调整照护目标（如从“缓解症状”转为“仅维持基本舒适”）。

2.参与决策权：患者本人（具备完全民事行为能力时）为首要决策主体，可指定家属或其他人员作为代理人；若患者无法表达意愿（如昏迷），由其法定代理人（配偶、子女等）按《民法典》相关规定行使决策权。

3.隐私保护权：患者的疾病信息、家庭状况、宗教信仰等个人隐私受法律保护，未经书面同意，本机构不会向任何第三方（包括商业机构、非照护相关人员）披露。

4.拒绝权：有权拒绝任何具体照护措施（如拒绝使用某类镇痛药物），但需知晓拒绝可能导致的后果（如疼痛控制不佳）；若拒绝可能危及患者基本舒适（如拒绝所有营养支持导致脱水），医疗团队将再次解释并尊重最终决定。