肾癌的TNM分期与根治性肾切除术操作规范.docxVIP

肾癌的TNM分期与根治性肾切除术操作规范

一、概述

肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌，是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%-90%。全世界范围内，男女发病率约为2∶1，发病高峰在60-70岁。患者可有血尿、疼痛、腹部肿块等表现，还可能出现发热、消瘦、贫血等肾外症状。局限性肾癌一般采取根治性肾切除术或者保留肾单位的肾脏肿瘤切除术可获得满意的疗效。随着靶向治疗的持续发展及新型免疫治疗药物的兴起，晚期肾癌的疗效也逐步得到改善。准确的TNM分期对于制定肾癌的治疗方案和评估预后具有重要意义，而根治性肾切除术是治疗肾癌的重要手段之一。

二、肾癌的TNM分期标准

（一）T分期（原发肿瘤）

T分期主要基于影像学检查（如CT、MRI等）来判断肿瘤在肾脏内的生长范围及对周围组织血管的侵犯情况。

1.TX：原发肿瘤无法评估。

2.T0：无原发肿瘤证据。

3.T1：肿瘤最大径≤7cm，局限于肾内。其中T1a为肿瘤最大径≤4cm，局限于肾内；T1b为肿瘤最大径4cm且≤7cm，局限于肾内。T1期患者相对T2期患者预后通常较好，治疗上也更有机会选择保留肾脏的手术等。

4.T2：肿瘤最大径7cm，局限于肾内。T2a为肿瘤最大径7cm但≤10cm，局限于肾内；T2b为肿瘤最大径10cm，局限于肾内。

5.T3：肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉，或侵犯除肾周脂肪囊外的肾周组织，但未超过肾周筋膜。T3a为肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉；T3b为肿瘤侵犯除肾周脂肪囊外的肾周组织，未超过肾周筋膜。

6.T4：肿瘤侵犯邻近器官或超过肾周筋膜外。

（二）N分期（区域淋巴结）

N分期用于评估区域淋巴结转移情况，区域淋巴结主要是指肾门及主动脉旁等区域的淋巴结，通过影像学检查来判断是否存在淋巴结转移。

1.NX：区域淋巴结无法评估。

2.N0：无区域淋巴结转移。

3.N1：区域淋巴结转移。若存在区域淋巴结转移则预后相对较差，治疗时可能需要考虑淋巴结清扫等相关治疗措施。

（三）M分期（远处转移）

M分期用于判断远处转移情况，远处转移的存在意味着病情已处于较晚期，治疗方案主要以全身治疗为主，如靶向治疗、免疫治疗等，预后相对较差，不同的远处转移部位也会影响整体的治疗策略和患者的生存预期。

1.M0：无远处转移。

2.M1：有远处转移。

（四）解剖分期/预后分组

分期

T

N

M

Ⅰ

T1

N0

M0

Ⅱ

T2

N0

M0

Ⅲ

T1-2

N1

M0

T3

NX,N0,或N1

M0

Ⅳ

T4

AnyN

M0

AnyT

AnyN

M1

三、根治性肾切除术操作规范

（一）术前评估

全身状况评估：

基础生命体征与合并症管理：需完善心电图、心脏超声评估心功能，肺功能检查（FEV1、弥散功能）评估呼吸储备，肝功能（ALT、AST、白蛋白）及凝血功能（PT、APTT、INR）检测。对合并高血压、糖尿病患者，术前需将血压控制在≤140/90mmHg（糖尿病或肾病患者≤130/80mmHg），空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。

感染筛查：术前需检测血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），排除尿路感染（尿培养+药敏）及全身感染灶，存在感染时需延迟手术并针对性抗感染治疗。

影像学评估：

肿瘤定位与分期：采用多期增强CT（平扫+动脉期+静脉期+延迟期）或MRI（T1WI、T2WI、DWI及动态增强）明确肿瘤位置（肾皮质/髓质、肾门/极部）、大小、边界、血供（动脉期强化程度），与肾动静脉、集合系统（肾盂、肾盏）的关系，以及是否侵犯肾周筋膜、肾上腺或周围器官（结肠、胰腺）。淋巴结转移评估需测量短径＞1cm的淋巴结，怀疑转移时可行细针穿刺活检。

血管解剖评估：CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）明确肾动脉分支（主肾动脉、副肾动脉）数量、走行及变异（如早期分支、多支肾动脉），肾静脉属支（尤其是左肾的肾上腺静脉、性腺静脉）及下腔静脉癌栓（位置、范围）。对拟行肾部分切除者，需通过三维重建技术标注肿瘤与肾动脉分支的空间关系，规划保留肾单位的范围。

分肾功能评估：核素肾动态显像（ECT）测定肾小球滤过率（GFR），明确患侧肾GFR及对侧肾功能。孤立肾、对侧肾功能不全（GFR＜60ml/min）或双肾肿瘤患者，需重点评估术后总GFR是否＞30ml/min（维持基本代谢需求）。

（二）手术方式选择

开放手术：

切口选择：经腰切口（第11或12肋下）适用于肾中下部病变，暴露肾门及肾上腺较局限；经腹切口（肋缘下斜切口或旁正中切口）适用于巨大肿瘤（＞10cm）、侵犯周围器官或需联合脏器切除（如结肠、胰腺），可充分显露腹膜后结构及对侧肾脏。

肾脏显露：经腰入路需切开腰背筋膜，钝性分离肾周脂肪囊，沿肾周筋膜表面分离至肾下极，向上