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医务人员手卫生监测方案

一、监测目的

1.评估医务人员手卫生执行情况。

2.根据依从性、正确性情况采取最有效的手卫生推动和教育培训干预措施，评估手卫生改善活动的效果。

3.现场反馈观察结果，加强医务人员对手卫生的理解，从而推动手卫生依从性正确性，防范因医务人员手卫生导致的医源性感染发生。

二、监测对象

临床、门急诊科室医生、护士、护工、清洁工、实习生、进修生。

三、监测方法

根据《医务人员手卫生规范》WS313,结合医院实际情况，设计“医务人员手卫生依从性调查表”按照内容逐一进行观察。

1.手卫生依从性监测方法

(1)采用直接观察法：在日常医疗护理活动中，不告知观察对象时，随机选择观察对象，观察并记录医务人员手卫生时机及执行的情况，计算手卫生依从率，以评估手卫生的依从性。

(2)观察人员：由受过专门培训的观察员进行观察。

(3)观察时间与范围：根据评价手卫生依从性的需要，选择具有代表性的观察区域和时间段；观察持续时间不宜超过20min。

(4)观察内容：观察前设计监测内容及表格，主要包括：

a)每次观察记录观察日期和起止时间、观察地点(医院名称、病区名称等)、观察人员。

b)记录观察的每个手卫生时机，包括被观察人员类别(医生、护士、护理员等)、手卫生指征、是否执行手卫生以及手卫生的方法。

c)可同时观察其他内容，如：手套佩戴情况、手卫生方法的正确性及错误原因。

d)观察人员可同时最多观察3名医务人员。一次观察一名医务人员不宜超过3个手卫生时机。

(5)手卫生时机分布：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后；处理药物或配餐前。

(6)计算手卫生依从率手卫生依从率=手卫生执行时机数/应执行手卫生时机数×100%

(7)手卫生依从性正确率：手卫生时机正确次数/手卫生时机实做次数×100%

2.手卫生正确性监测：

医务人员洗手方法

A.1在流动水下，淋湿双手。

A.2取适量洗手液(肥皂),均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

A.3认真揉搓双手至少15s,注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为(步骤不分先后):

A.4掌心相对，手指并拢，相互揉搓，见图A.1。

A.5手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图A.2。

A.6掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图A.3。

A.7弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.4。

A.8右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图A.5。

A.9将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.6。

A.10在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

A.11擦干宜使用纸巾。

注：(1)流水洗手没有使用洗手液不合格。(2)洗手或卫生手消毒时步骤4、6、7、9没有完成不合格3.外科手消毒

(1)外科洗手

a)洗手之前应先摘除手部饰物，修剪指甲，指甲长度不超过指尖。

b)取适量的洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓。清洁双手时，可使用清洁指甲用品清洁指甲下的污垢和使用揉搓用品清洁手部皮肤的皱褶处。

c)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

(2)手外科消毒

d)取适量的手消毒剂放置在左手掌上。

e)将右手手指尖浸泡在手消毒剂中(≥5s),见图C.1。F)将手消毒剂涂抹在右手、前臂直至上臂下1/3,确保通过环形运动环绕前臂至上臂下1/3,将手消毒剂完全覆盖皮肤区域，持续揉搓10s~15s,直至消毒剂干燥，见图C.2～图C.5。

g)取适量的手消毒剂放置在右手掌上。

h)在左手重复C.3、C.4过程。

i)取适量的手消毒剂放置在手掌上。

j)揉搓双手直至手腕，揉搓方法按照附录A医务人员洗手方法A.3.1至A.3.5揉搓的步骤进行，揉搓至手部干燥。

k)手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。注：

(1)没有按外科洗手方法洗手不合格

(2)没有按外科手消毒方法消毒不合格

(3)时间3分钟不合格。

四、辅助手卫生用品及依从性、正确性等统计

(1)手消毒剂使用ml/d.b:科室每季度手消使用量(ml)/每季度实际占用床日数×100%

(2)手卫生依从率：手卫生时机实做次数/手卫生时机应做次数

×100%

(3)手卫生依从性正确率：手卫生时机正确次数/手卫生时机实做次数×100%

(4)