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工伤赔偿争议要素式起诉状

原告

姓名：____________________性别：____民族：____出生日期：______年____月____日

居民身份证号码：_______________________________

经常居住地：_____________________________________邮政编码：________________

联系电话：____________________备用联系电话（如有）：____________________

原任职岗位：________________用工性质：□全日制□非全日制（非全日制需明确劳动关系成立）

劳动关系存续期间：______年____月____日至______年____月____日（离职填写，在职填写至起诉当日）

工伤认定情况：□已认定工伤（认定书编号：________________，作出机关：________________，日期：______年____月____日）□未认定工伤（需说明原因：________________，附相关佐证材料）

劳动能力鉴定情况：□已鉴定（伤残等级：____级，护理依赖程度：□无□部分□完全，鉴定结论书编号：________________，日期：______年____月____日）□待鉴定□无需鉴定（轻微工伤，附医疗机构证明）

工伤保险缴纳情况：□未缴纳□未足额缴纳□已缴纳但未足额赔付，缴纳期间：______年____月至______年____月

赔偿争议类型：□用人单位未足额支付赔偿□用人单位拖延支付赔偿□赔偿项目漏算□赔偿标准偏低□第三方侵权叠加工伤赔偿争议

赔偿主张项目（可多选）：□工伤医疗费□停工留薪期工资福利□一次性伤残补助金□一次性工伤医疗补助金□一次性伤残就业补助金□伤残津贴□生活护理费□住院伙食补助费□交通食宿费□残疾辅助器具费□后续治疗费□其他损失（如精神损害抚慰金，需说明）

劳动仲裁情况：□已申请，仲裁案号：____________________，仲裁结果：____________________□未申请（需先完成仲裁前置，不得直接起诉）

被告

单位全称：_______________________________

统一社会信用代码：_________________________（通过国家企业信用信息公示系统核验）

住所地：_____________________________________（精确至街道门牌号，邮政编码：________________）

实际办公地址（与住所地不一致时填写）：_____________________________________

法定代表人/主要负责人：____________________职务：____________________

联系电话：____________________办公电话（如有）：____________________

劳动合同履行地：_____________________________________

案由

工伤赔偿争议

诉讼请求

判令确认原告与被告于______年____月____日至______年____月____日期间存在合法劳动关系；

判令被告向原告支付各项工伤赔偿共计人民币________元（大写：____________________元整），具体明细：1.工伤医疗费______元；2.停工留薪期工资福利______元；3.一次性伤残补助金______元；4.一次性工伤医疗补助金______元；5.一次性伤残就业补助金______元；6.其他赔偿项目______元（按主张类型依次列明，注明计算依据）；

判令被告向原告支付后续治疗费用（暂计______元，以实际发生的有效票据为准）；

判令被告承担原告因主张工伤赔偿产生的合理费用人民币________元（含劳动能力鉴定费、律师费、交通费等，无则删除）；

判令被告承担本案全部诉讼费用。

（备注：停工留薪期工资福利含工资总额及法定福利，本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按60%计算；一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金按当地统筹地区规定标准计算）

事实与理由

一、劳动关系建立及工伤事故发生事实

______年____月____日，原告经被告招聘入职，担任________岗位工作，双方当日/______年____月____日签订书面劳动合同（无书面合同则注明“双方建立事实劳动关系，被告未依法签订书面劳动合同”），合同约定月工资为________元，实际月工资含奖金、津贴等共计________元，工资按月通过银行转账发放。原告在职期间，严格遵守被告各项合法规章制度