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白内障手术协议（2025年服务条款）

甲方（医疗服务提供方）：_________________________（名称、地址、联系方式）

乙方（患者）：_________________________（姓名、身份证号、住址、联系方式）

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就乙方在甲方接受白内障手术相关事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供白内障手术服务，手术具体方式以甲方专业医疗团队根据乙方眼部检查结果和实际情况推荐的方案为准，可能包括超声乳化白内障吸除术、飞秒激光辅助白内障手术等。

1.2服务内容包括但不限于为乙方进行必要的术前检查（包括但不限于视力、眼压、角膜地形图、眼底照相、B超等）、术前详细告知与咨询、手术当天实施的白内障摘除及人工晶体植入手术、术后初步观察、术后常规用药（包括抗生素、非甾体抗炎药等）、术后拆线（如需要）、术后首次复查以及甲方在标准医疗服务范围内提供的与该手术相关的必要指导。

1.3若乙方选择特殊类型的人工晶体（如多焦点、散光矫正型等），相关费用需另行约定并支付，具体型号及费用明细由双方在术前确认。

第二条服务费用与支付方式

2.1本协议项下白内障手术及相关服务的总费用为人民币_________________________元（大写：_________________________整）。

2.2该费用包含（或不含）_________________________（根据实际情况填写，例如：术前检查费、手术费、麻醉费、术中人工晶体费、术后药物费、术后复查费等，请明确列出包含项目）。若费用不含项目，则需明确列出需乙方另行支付的项目及金额。

2.3费用标准依据甲方的“2025年服务条款”执行。

2.4乙方应按以下方式支付费用：

(1)术前支付费用总额的______%作为预付款，即人民币_________________________元；

(2)手术完成且乙方确认满意后支付剩余费用，即人民币_________________________元；

(3)支付方式：现金/银行卡/医保卡/其他_________________________。

2.5乙方应在本协议约定的时间内将款项支付至甲方指定账户：

账户名称：_________________________

开户银行：_________________________

银行账号：_________________________

2.6若部分费用属于医疗保险报销范围，乙方应自行承担需先行支付的部分及可能无法完全报销导致的自付部分。

第三条双方的权利与义务

3.1甲方权利与义务：

(1)甲方有权根据医疗规范和乙方情况，自主决定手术方案和术式；

(2)甲方应确保提供符合国家标准的医疗环境、设备和药品，并由具备相应资质的医生和护士执行手术和护理；

(3)甲方有义务在术前向乙方全面、清晰地告知手术的目的、过程、预期效果、可能存在的风险、并发症、替代治疗方案及相应的费用；

(4)甲方应按照协议约定提供及时、有效的医疗服务，包括术前检查、手术操作、术后护理和复查；

(5)甲方应保护乙方的隐私和医疗信息安全。

3.2乙方权利与义务：

(1)乙方有权了解协议约定的服务内容、费用、风险等全部信息；

(2)乙方有权要求甲方提供符合标准的医疗服务；

(3)乙方应如实向甲方陈述自己的健康状况，包括病史、过敏史、正在使用的药物（特别是抗凝药、激素药等）以及其他可能影响手术和术后恢复的因素，如有隐瞒，乙方应承担相应责任；

(4)乙方应严格遵守甲方的术前准备指导和术后护理要求，配合医疗团队的治疗；

(5)乙方应按本协议约定按时足额支付各项费用；

(6)乙方应遵守甲方的医院管理规定。

第四条风险告知与知情同意

4.1甲方已告知乙方，白内障手术虽然是一种常见且通常效果良好的手术，但仍存在一定的风险和可能的并发症。这些风险可能包括但不限于：

(1)一般风险：如术中或术后感染、眼压升高、眼疼、流泪；

(2)视觉相关风险：如术后视力恢复不理想、看远或看近模糊、出现眩光或光晕现象、夜间视力困难、可能需要二次手术、黄斑水肿、青光眼发作或加重、白内障再次形成、角膜并发症（如水肿、新生血管）、瞳孔相关并发症（如粘连、移位）等；

(3)其他风险：如麻醉相关风险、出血、葡萄膜炎等。

4.2尽管甲方已尽到充分告知义务，但乙方仍需确认：

(1)乙方已仔细阅读并完全理解本协议