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急性脑膜炎临床病例分析报告范例

一、病例介绍

患者基本情况：患者，中年男性，因“发热伴头痛、呕吐天，意识模糊小时”入院。患者于入院前天无明显诱因下出现发热，自测体温最高达℃（具体未测，家属描述为“高烧”），伴畏寒、寒战，同时出现全头部持续性胀痛，程度剧烈，难以忍受，活动时加重，休息后无明显缓解。入院前天出现恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射性，共呕吐数次。家属诉患者精神状态逐渐变差，反应迟钝，入院前小时出现意识模糊，呼之能应，但不能准确对答，遂急送我院急诊科。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史按国家规定进行。近期无明确疫区旅居史，无蚊虫叮咬史，无特殊动物接触史。

入院查体：体温℃（腋下），脉搏次/分，呼吸次/分，血压/mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志模糊，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈部抵抗明显，颏胸距约横指，克氏征阳性，布氏征阳性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力检查不配合，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查：

*血常规：白细胞计数显著升高，中性粒细胞比例明显增高，淋巴细胞比例降低，血红蛋白及血小板计数在正常范围。

*C反应蛋白（CRP）：显著升高。

*降钙素原（PCT）：明显高于正常参考值。

*急诊头颅CT：未见明显急性出血、占位性病变或脑积水征象，脑沟裂略增宽。

*腰椎穿刺检查：于入院后小时内完成。

*压力：显著升高（测压时脑脊液喷出）。

*外观：浑浊，呈米汤样。

*常规：白细胞计数显著升高，以中性粒细胞为主。

*生化：蛋白含量显著升高，糖含量显著降低，氯化物含量轻度降低。

*革兰染色：镜下可见革兰阳性双球菌。

二、诊断与鉴别诊断

初步诊断：急性细菌性脑膜炎（考虑肺炎链球菌可能性大）

诊断依据：

1.急性起病，以高热、剧烈头痛、呕吐为主要表现，迅速出现意识障碍。

2.体格检查示明显脑膜刺激征（颈抵抗、克氏征阳性、布氏征阳性）。

3.实验室检查：血常规白细胞及中性粒细胞显著升高，CRP、PCT显著升高，提示细菌感染。

4.腰椎穿刺检查：脑脊液压力高，外观浑浊，白细胞数显著升高且以中性粒细胞为主，蛋白升高，糖和氯化物降低，革兰染色发现革兰阳性双球菌，均高度提示细菌性脑膜炎。结合患者年龄及社区发病特点，肺炎链球菌为最可能的致病菌。

鉴别诊断：

1.病毒性脑膜炎：多为自限性，全身中毒症状相对较轻，脑脊液外观清亮或微浑，白细胞数轻度至中度升高，以淋巴细胞为主，蛋白轻度升高或正常，糖和氯化物正常。本病例患者病情重，进展快，脑脊液呈典型细菌性改变，故不支持。

2.结核性脑膜炎：起病相对缓慢，常有结核中毒症状（低热、盗汗、乏力等），脑脊液外观毛玻璃样，白细胞数中度升高，以淋巴细胞为主，蛋白显著升高，糖和氯化物降低，ADA可升高，脑脊液抗酸染色或结核分枝杆菌培养可阳性。本例患者急性起病，高热，脑脊液呈米汤样，革兰染色阳性，与结核性脑膜炎不符。

3.真菌性脑膜炎：起病隐匿，病程迁延，常有免疫力低下基础。脑脊液外观清亮或微浑，白细胞数中度升高，以淋巴细胞为主，蛋白升高，糖和氯化物显著降低，墨汁染色或真菌培养可阳性。本例患者无免疫低下病史，急性起病，不符合真菌性脑膜炎特点。

4.蛛网膜下腔出血：多有剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，但多无高热，脑脊液呈均匀血性，头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影。本例患者脑脊液为米汤样而非血性，CT未见出血，可排除。

三、治疗经过

患者入院后，根据初步诊断，立即启动以下治疗措施：

1.抗感染治疗：诊断一旦确立，在腰椎穿刺送检标本后立即给予经验性抗菌药物治疗。考虑到患者为社区获得性，且革兰染色提示革兰阳性双球菌，经验性选择广谱、易透过血脑屏障的杀菌剂。初始给予静脉输注头孢曲松钠联合万古霉素。待脑脊液细菌培养及药敏结果回报为肺炎链球菌，且对青霉素敏感后，调整为大剂量青霉素钠静脉滴注，疗程持续天。

2.对症支持治疗：

*降低颅内压：给予甘露醇注射液快速静脉滴注，根据患者意识状态、瞳孔变化及颅内压监测情况（如有条件）调整用量及频次。

*退热：物理降温为主，体温过高时短期应用退热药物。

*维持水电解质平衡：密切监测出入量及电解质变化，及时补充液体和电解质，防止脱水及电解质紊乱。

*营养支持：患者意识模糊期间给予肠内营养支持，病情稳定后逐渐过渡到流质、半流质饮食。

3.糖皮质激素应用：入院后在给予首剂抗菌药物前（或同时），短期应用地塞米松静脉注射，以减轻