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医院科室质量安全管理实用手册

前言

医疗质量与患者安全是医院工作的生命线，而科室作为医疗活动的基本单元，其质量安全管理水平直接决定了医院整体的医疗服务质量和患者满意度。本手册旨在为科室管理者及全体医护人员提供一套系统、实用的质量安全管理指引，通过明确职责、规范流程、强化监控、持续改进，最终实现保障患者安全、提升医疗质量的核心目标。本手册内容侧重于实际操作与应用，力求简洁明了，希望能对科室日常质量管理工作起到切实的指导作用。

一、核心理念与组织架构

（一）核心理念

科室质量安全管理应始终坚持“患者至上，安全第一”的原则，将“以患者为中心”的服务理念贯穿于医疗活动的每一个环节。强调全员参与，人人都是质量安全的第一责任人。倡导主动预防、过程控制、数据驱动、持续改进的管理思想，营造“人人重质量，人人讲安全”的科室文化氛围。

（二）组织架构与职责

1.科室质量与安全管理小组（科质控小组）：

*组长：科室主任（或副主任）担任，为科室质量安全第一责任人。

*副组长：护士长、科室质控员（或高年资骨干医师）担任。

*成员：涵盖医疗、护理、医技等各专业组组长及相关人员。

*职责：制定科室质量安全管理计划和目标；组织落实各项质量安全制度与措施；定期召开质量安全管理会议；开展质量安全监测、分析、反馈与改进活动；负责科室不良事件的收集、初步分析与上报；组织质量安全教育与培训。

2.三级质控网络：

*一级质控（个人质控）：每位医务人员对自身医疗行为进行自查自纠。

*二级质控（小组质控）：各医疗组、护理组组长对本组医疗护理质量进行日常检查与控制。

*三级质控（科室质控）：科质控小组对科室整体质量安全状况进行定期与不定期检查、评估与改进。

二、制度建设与流程优化

（一）核心制度的梳理与落实

科室应严格遵守并落实医院层面制定的各项核心医疗制度，并结合科室特点，细化相关执行细则。重点包括但不限于：

*首诊负责制

*三级医师查房制度

*疑难病例讨论制度

*会诊制度

*危重患者抢救制度

*手术分级管理制度

*病历书写基本规范与管理制度

*查对制度

*交接班制度

*分级护理制度

*抗菌药物分级管理制度

*临床用血审核制度

（二）标准操作规程（SOP）的制定与执行

针对科室常见的诊疗操作、仪器设备使用、应急处置等，应制定标准化的操作规程。SOP应具备科学性、实用性和可操作性，并定期组织培训与考核，确保人人掌握，规范执行。

（三）流程优化与再造

定期对科室现有工作流程（如患者就诊流程、检查流程、治疗流程、出院流程等）进行梳理和评估，识别潜在的风险点和效率瓶颈，运用质量管理工具（如流程图、鱼骨图等）进行分析，并进行针对性的优化与再造，以提升工作效率和患者安全。

三、关键环节质量安全管理

（一）患者身份识别

严格执行“查对制度”，在进行各项诊疗操作前，必须认真核对患者身份信息，至少使用两种身份识别方式（如姓名、病历号），禁止仅以床号作为识别依据。对于意识不清、儿童、老年痴呆等特殊患者，应与家属共同确认。

（二）用药安全

*严格执行处方开具、审核、调配、给药全流程查对，重点关注高警示药品、毒麻精神药品的管理。

*加强药物不良反应监测与报告。

*积极开展用药教育，指导患者正确用药。

（三）院内感染控制

*严格执行手卫生规范，提高手卫生依从性。

*落实标准预防措施，根据操作风险选择合适的防护用品。

*加强医疗废物分类、收集、转运和登记管理。

*规范消毒灭菌流程，确保医疗器械、物品和环境清洁符合要求。

*监测科室感染率，分析感染原因，采取防控措施。

（四）医疗技术应用与手术安全

*严格执行手术分级管理和手术安全核查制度。

*新技术、新项目的开展需经过严格的论证、审批和培训。

*加强围手术期管理，包括术前评估与准备、术中配合与监测、术后观察与护理。

（五）危急值报告与处理

建立健全科室危急值报告流程，确保危急值信息传递及时、准确、完整。接到危急值报告后，医护人员应立即采取相应处理措施，并记录。

（六）不良事件上报与分析改进

*建立非惩罚性不良事件主动上报机制，鼓励科室人员积极上报各类医疗安全（不良）事件。

*对上报的不良事件，科室质控小组应及时组织讨论，分析根本原因，制定并落实改进措施，形成闭环管理。

*定期总结不良事件发生的特点和规律，举一反三，预防类似事件再次发生。

（七）医疗文书质量管理

*规范病历、护理记录等医疗文书的书写，确保其真实性、及时性、完整性、规范性和逻辑性。

*加强运行病历和终末病历的质控检查，对发现的问题及时反馈并督促整改。

（八）设备与耗材管理

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