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产科围手术期内分泌管理：挑战与策略

第一章妊娠期内分泌生理变化概述

妊娠期内分泌系统的动态变化垂体功能重塑垂体体积在妊娠期增大20%~40%，泌乳素分泌显著增加，生长激素由胎盘泌乳素替代，促性腺激素分泌受抑制。这些变化为泌乳准备奠定基础，但也增加了垂体功能异常的风险。甲状腺激素升高甲状腺激素分泌增加30%~50%，基础代谢率提升15%~25%。人绒毛膜促性腺激素（hCG）具有轻度促甲状腺激素样作用，妊娠早期可出现一过性甲状腺功能亢进。肾上腺皮质亢进血清皮质醇水平升高2~3倍，醛固酮分泌增加，以应对妊娠期的生理应激。游离皮质醇增加有助于维持血压和血糖稳定，但过高可能导致代谢紊乱。胰岛素抵抗加剧

妊娠期心血管与代谢负荷加重01循环血容量扩张从妊娠6周开始，循环血容量逐渐增加，至妊娠33周达到高峰，总血容量增加40%~45%（约1500ml），心输出量增加30%~50%。02血液成分改变血浆容量增加幅度大于红细胞增加幅度，出现生理性稀释性贫血。血液凝血因子浓度升高，纤溶活性降低，呈高凝状态，血栓风险增加。03代谢负荷增加胰岛素抵抗导致糖代谢负担加重，妊娠期糖尿病（GDM）发生率达5%~20%。脂代谢改变，血清甘油三酯和胆固醇水平升高2~4倍。

妊娠期主要内分泌器官功能变化

第二章妊娠期糖尿病（GDM）围手术期管理

妊娠期糖尿病的围手术期风险术中血糖波动风险手术应激导致反调节激素（如皮质醇、胰高血糖素、肾上腺素）分泌增加，引起血糖急剧升高。禁食状态和麻醉药物影响又可能诱发低血糖，血糖波动幅度可达5~15mmol/L。感染与伤口愈合延迟高血糖状态削弱白细胞功能，降低机体免疫力，术后切口感染风险增加2~3倍。血糖持续高于10mmol/L时，组织修复能力显著下降，伤口愈合时间延长50%以上。新生儿并发症风险母体高血糖导致胎儿高胰岛素血症，出生后胎盘循环中断，新生儿易发生低血糖（血糖2.2mmol/L），发生率可达25%~40%。同时呼吸窘迫综合征、高胆红素血症风险升高。酮症酸中毒风险

ERAS理念下GDM剖宫产血糖管理加速康复外科（ERAS）理念强调围手术期全程优化，减少手术应激反应，促进患者快速康复。在GDM患者中应用ERAS方案，需要特别关注血糖管理的每个环节。1术前评估完善血糖监测，评估既往血糖控制情况。调整胰岛素方案，使空腹血糖控制在3.9~5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L。检测糖化血红蛋白（HbA1c），理想目标6%。2术前准备缩短禁食时间，术前6小时禁食，2小时可饮用含糖饮料（12.5%碳水化合物溶液400ml）。手术当日晨起暂停胰岛素，监测血糖，必要时给予小剂量速效胰岛素。3术中监测每30~60分钟监测一次血糖，维持血糖在4.4~7.8mmol/L。建立静脉通路，必要时持续输注低浓度葡萄糖液（5%葡萄糖溶液100ml/h）和小剂量胰岛素（0.5~2U/h）。4术后管理

快速康复护理对GDM产妇的益处研究证据支持2024年谢红苹等研究显示，对68例GDM剖宫产产妇实施快速康复护理，与常规护理组相比取得显著成效。23%并发症降低术后感染、切口愈合不良等并发症发生率下降1.8天住院时间缩短平均住院时间较对照组缩短近2天1.2血糖波动减小术后血糖波动幅度降低，标准差减少核心干预措施术前宣教：详细讲解围手术期血糖管理方案，减轻患者焦虑情绪，提高配合度个体化营养支持：制定个性化饮食方案，保证热量摄入同时控制餐后血糖早期活动：术后6~8小时协助床上活动，24小时内下床行走，促进胃肠功能恢复疼痛管理：多模式镇痛减少阿片类药物用量，降低恶心呕吐发生率

围手术期血糖控制目标区间

第三章甲状腺疾病的围手术期管理

孕产期甲状腺疾病流行现状0.5%临床甲减患病率妊娠期临床甲减发生率为0.3%~1.0%，以自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）最常见11%亚临床甲减患病率亚临床甲减发生率显著高于临床甲减，范围在4%~17.8%，常被忽视但危害不容小觑1%妊娠期甲亢患病率妊娠期甲亢发生率约1%，主要包括Graves病（占85%)和妊娠一过性甲状腺毒症8.9%产后甲状腺炎发生率产后甲状腺炎在产后1年内发生率为1.1%~16.7%，可表现为甲亢、甲减或两者交替

甲状腺功能亢进的围手术期风险甲状腺危象（甲状腺风暴）甲状腺危象是甲亢未控制患者在手术、感染、创伤等应激下出现的急性危重症，发病率1%~2%，但病死率可达20%~30%。典型临床表现高热（体温39°C）心动过速（心率140次/分）严重焦虑、谵妄或昏迷大汗淋漓、脱水恶心、呕吐、腹泻心力衰竭、休克围手术期预防策略01术前充分准备甲亢患者择期手术前必须将甲状腺功能控制至正常或接近正常水平（FT3、FT4在正常范围，心率90次/分）。通常需要抗甲状腺药物治疗4~8周。02术中精细管理