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放射治疗科淋巴瘤放疗诊疗指南与技术操作规范

一、淋巴瘤概述

淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。根据病理类型，淋巴瘤主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。HL发病率相对较低，约占淋巴瘤的10%～20%，病理特征为里施（RS）细胞；NHL发病率较高，病理类型复杂多样，常见的有弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等。

二、放疗在淋巴瘤治疗中的作用

放疗是淋巴瘤综合治疗的重要组成部分。对于早期HL和部分早期NHL，放疗可作为根治性治疗手段，能获得较高的局部控制率和长期生存率。在晚期淋巴瘤的治疗中，放疗可用于姑息治疗，缓解因肿瘤压迫或侵犯引起的疼痛、梗阻等症状，提高患者生活质量。此外，放疗还可与化疗、靶向治疗、免疫治疗等联合应用，增强治疗效果。

三、放疗前评估

（一）病史采集

详细询问患者的症状，如有无淋巴结肿大、发热、盗汗、体重减轻等，了解症状出现的时间、发展过程。询问既往疾病史，包括是否有其他恶性肿瘤、自身免疫性疾病等，以及是否接受过化疗、放疗、手术等治疗，治疗的时间、方案及疗效。了解患者的家族史，特别是家族中有无淋巴瘤或其他恶性肿瘤患者。

（二）体格检查

全面的体格检查，重点检查浅表淋巴结，包括颈部、腋窝、腹股沟等部位，注意淋巴结的大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。检查肝脾大小，评估有无肝脾肿大。检查其他系统，如胸部、腹部、神经系统等，了解有无淋巴瘤侵犯的其他表现。

（三）实验室检查

血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白等检查，有助于了解患者的一般状况和肿瘤负荷。进行病毒学检查，如EB病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）等，部分淋巴瘤与病毒感染相关。对于怀疑中枢神经系统受累的患者，需进行脑脊液检查。

（四）影像学检查

1.CT检查：胸部、腹部及盆腔CT扫描是淋巴瘤分期的重要检查方法，可清晰显示淋巴结及结外器官的受累情况，确定肿瘤的大小、位置及与周围组织的关系。

2.PETCT检查：对于淋巴瘤的诊断、分期、疗效评估及预后判断具有重要价值。PETCT能更准确地发现全身隐匿性病灶，区分肿瘤的活性与坏死组织，有助于制定更合理的放疗靶区。

3.MRI检查：对于中枢神经系统、骨髓等部位的病变，MRI检查有更好的诊断价值。

（五）病理诊断

淋巴瘤的诊断必须依靠病理检查。通过淋巴结活检或结外病灶穿刺活检，获取病变组织，进行病理形态学、免疫组化及分子遗传学检查，明确淋巴瘤的病理类型和亚型。这对于制定治疗方案至关重要，不同病理类型的淋巴瘤放疗方案可能不同。

四、放疗适应证与禁忌证

（一）适应证

1.早期HL：Ⅰ、Ⅱ期HL患者，尤其是预后良好的早期HL，放疗可作为主要治疗手段或与化疗联合应用。

2.早期NHL：部分早期NHL，如ⅠE、ⅡE期结外边缘区淋巴瘤、Ⅰ期滤泡性淋巴瘤等，放疗可获得较好的局部控制和长期生存。

3.局部晚期淋巴瘤：在化疗的基础上，对于化疗后有残留病灶或局部肿瘤负荷较大的患者，可进行局部放疗，提高局部控制率。

4.姑息放疗：对于晚期淋巴瘤患者，出现骨痛、脊髓压迫、上腔静脉压迫综合征等症状时，放疗可缓解症状，减轻患者痛苦。

（二）禁忌证

1.患者一般状况差，Karnofsky评分低于40分，无法耐受放疗。

2.重要脏器功能严重受损，如严重的心肺功能不全、肝肾功能衰竭等。

3.肿瘤广泛转移，无局部放疗意义。

4.既往同一部位已接受过根治性放疗，再次放疗可能导致严重的正常组织损伤。

五、放疗技术

（一）常规放疗技术

1.模拟定位：患者在模拟定位机下进行定位，确定放疗的靶区和正常组织的位置。根据患者的体型和肿瘤部位，选择合适的体位，如仰卧位、俯卧位等，并使用体位固定装置，保证患者在放疗过程中的体位重复性。

2.靶区确定：根据患者的影像学检查结果和体格检查，确定肿瘤靶区（GTV），包括可见的肿瘤病灶。临床靶区（CTV）在GTV的基础上，考虑肿瘤可能侵犯的亚临床病灶，适当外放一定的范围。计划靶区（PTV）则是在CTV的基础上，考虑摆位误差和器官运动等因素，再外放一定的距离。同时，要明确需要保护的正常组织和器官，如脊髓、心脏、肺等。

3.照射野设计：根据靶区的位置和形状，设计合适的照射野。常用的照射野有斗篷野、倒Y野、锄形野等，用于HL的放疗；对于NHL，可根据肿瘤的具体情况设计局部照射野。

4.剂量计算与处方：根据肿瘤的病理类型、分期和患者的具体情况，确定放疗剂量。一般来说，根治性放疗的剂量为40～50Gy，姑息放疗的剂量可根据症状缓解的需要适当降低。采用合适的剂量分割方式，如常规分割（1.8～2.0Gy/次，5次/周）。

（二）三维适形放疗（3DCRT