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放射治疗科乳腺癌放疗诊疗指南与技术操作规范

一、乳腺癌放疗的概述

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，放射治疗在乳腺癌的综合治疗中占据重要地位。放疗可分为根治性放疗、辅助性放疗、姑息性放疗等。其目的在于局部控制肿瘤，降低局部复发率，提高患者生存率，改善生活质量。对于早期乳腺癌，保乳手术后放疗是标准治疗手段；对于局部晚期乳腺癌，放疗可在新辅助化疗或手术后进行，以增强局部控制效果；对于晚期出现骨转移、脑转移等情况，姑息性放疗可缓解症状，减轻患者痛苦。

二、放疗前评估

（一）患者基本信息收集

详细了解患者的年龄、职业、既往史、家族史等。年龄因素可能影响患者对放疗的耐受性和预后，例如老年患者可能合并多种基础疾病，放疗耐受性相对较差。家族史中若有乳腺癌或其他肿瘤病史，可能提示患者存在遗传易感性，在放疗方案制定时需综合考虑。

（二）肿瘤相关信息评估

1.肿瘤分期：通过临床检查、影像学检查（如乳腺超声、钼靶、磁共振成像、全身PETCT等）准确判断肿瘤的大小、位置、有无淋巴结转移及远处转移情况。TNM分期系统是目前广泛应用的乳腺癌分期标准，准确的分期有助于制定合适的放疗方案。

2.病理类型：乳腺癌的病理类型多样，常见的有浸润性导管癌、浸润性小叶癌等。不同病理类型的生物学行为和对放疗的敏感性有所差异，例如某些特殊类型的乳腺癌可能对放疗更为敏感。

3.分子分型：检测雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）及Ki67等指标，将乳腺癌分为LuminalA型、LuminalB型、HER2过表达型和三阴性乳腺癌。分子分型对放疗方案的选择和预后评估有重要指导意义，如三阴性乳腺癌局部复发风险相对较高，可能需要更积极的放疗策略。

（三）身体状况评估

1.一般状况：采用体力状况评分（如ECOG评分）评估患者的活动能力和生活自理能力。评分较低（如01分）的患者一般对放疗耐受性较好，而评分较高（如34分）的患者可能需要谨慎考虑放疗或调整放疗剂量和分割方式。

2.重要脏器功能：评估心脏、肺、肝、肾等重要脏器的功能。放疗可能对这些脏器产生一定的不良反应，如乳腺癌放疗可能影响心脏和肺功能。因此，需要进行心电图、心脏超声、肺功能、肝肾功能等检查，以确定患者能否耐受放疗。

三、放疗适应证和禁忌证

（一）适应证

1.保乳术后放疗：适用于临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，肿瘤最大直径≤3cm，且能获得阴性切缘。保乳术后放疗可降低局部复发率，提高患者的生存率和生活质量。

2.改良根治术后放疗：具有以下高危因素的患者推荐术后放疗：肿瘤最大直径＞5cm或肿瘤侵犯皮肤、胸壁；腋窝淋巴结转移≥4枚；腋窝淋巴结转移13枚且存在其他高危因素（如年龄＜40岁、激素受体阴性、HER2过表达等）。

3.新辅助化疗后放疗：新辅助化疗后达到病理完全缓解或部分缓解的患者，根据术后病理情况决定是否进行放疗。对于新辅助化疗后未达到完全缓解的患者，放疗可进一步提高局部控制率。

4.姑息性放疗：适用于晚期乳腺癌出现骨转移、脑转移、局部复发或远处转移引起的疼痛、压迫等症状的患者。姑息性放疗可缓解症状，减轻患者痛苦，提高生活质量。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌证：患者一般状况极差，ECOG评分≥4分，无法耐受放疗；存在严重的心肺功能障碍，放疗可能导致严重的心肺并发症；妊娠期女性在胎儿无法得到有效防护的情况下，一般不建议进行放疗。

2.相对禁忌证：既往乳腺或胸壁接受过放疗；患者存在严重的精神疾病，无法配合放疗；合并严重的感染性疾病，未得到有效控制。

四、放疗技术选择

（一）常规放疗技术

1.二维放疗：通过模拟定位机进行定位，在二维平面上设计放疗野。该技术操作相对简单，成本较低，但对肿瘤的适形度较差，周围正常组织受照剂量较高，目前已较少单独应用。

2.三维适形放疗（3DCRT）：利用CT扫描获取患者的三维图像信息，通过计算机辅助设计放疗计划，使放疗剂量分布与肿瘤形状相适应。与二维放疗相比，3DCRT能提高肿瘤的照射剂量，减少周围正常组织的受照剂量，提高放疗的疗效和安全性。

（二）调强放疗技术（IMRT）

IMRT是在3DCRT的基础上发展起来的一种先进放疗技术。它通过调节射线的强度，使放疗剂量更精确地分布在肿瘤靶区内，同时更好地保护周围正常组织。IMRT尤其适用于形状不规则、周围有重要器官的肿瘤，如乳腺癌保乳术后放疗。但IMRT技术复杂，治疗费用较高，且可能增加二次肿瘤的发生风险。

（三）图像引导放疗技术（IGRT）

IGRT是将影像学技术与放疗设备相结合的一种放疗技术。在放疗过程中，通过实时或近实时的图像引导，准确确定肿瘤的位置和形状，及时调整放疗计划，以提高放疗的准确性和疗效。IGRT可分为千伏级X线成像、兆伏级X线成像、CT成像等多种方式，能有效减