2026年科室每月质量与安全管理工作计划.docxVIP

2026年科室每月质量与安全管理工作计划

2026年是科室推进“质量强基、安全护航”三年行动的关键年，全年以“制度刚性执行、风险精准防控、流程科学优化、能力持续提升”为核心目标，围绕医疗质量安全核心制度落实、高风险环节管控、患者安全目标达成、员工能力进阶四大主线，结合PDCA循环管理工具，按月分解重点任务，确保质量安全管理体系高效运行，力争实现全年医疗不良事件发生率同比下降15%、核心制度执行合格率≥98%、患者安全目标达标率100%、员工质量安全知识考核优秀率≥90%的年度目标。具体月度计划如下：

1月：顶层设计与基线评估

核心任务：完成年度计划编制，建立质量安全管理基线数据，启动全员责任意识强化。

1.制度与计划完善

-组织科室质量与安全管理小组（QCC小组）召开年度工作会议，结合2025年质量安全总结报告、医院年度目标及科室实际，修订《科室质量与安全管理手册（2026版）》，重点更新高风险操作规范（如危重症患者转运、特殊药物使用）、应急预案（如突发停电、患者跌倒/坠床）、质量指标（新增“危急值闭环处理及时率”“多学科会诊完成时限达标率”）。

-制定《2026年科室质量安全月度重点任务清单》，明确每项任务的责任主体（组长、质控员、责任护士）、完成标准及考核方式（如现场抽查占40%、数据统计占60%）。

2.基线数据采集

-收集2025年12月质量安全核心指标数据（包括不良事件类型及分布、手卫生依从率、病历书写缺陷率、设备故障频次等），形成《2026年质量安全基线分析报告》，识别3类高风险环节（如围手术期患者交接、静脉用药配置、老年患者防跌倒）作为全年重点管控对象。

3.全员培训启动

-开展“质量安全从‘心’开始”主题培训，覆盖全体医护技及规培生，内容包括新版《医疗质量安全核心制度要点解读》《科室高风险环节防控手册》，通过案例讨论（如2025年典型用药错误事件复盘）、情景模拟（如患者身份识别错误应急处理）强化制度理解与应用能力。

-组织“质量安全责任承诺书”签署仪式，明确各级人员职责（如组长负责统筹督导、质控员负责日常检查、一线员工负责即时上报），将质量安全绩效与个人评优、职称晋升挂钩。

2月：核心制度刚性执行月

核心任务：以18项医疗质量安全核心制度为抓手，通过“查-改-评”闭环管理，提升制度执行刚性。

1.制度执行专项检查

-聚焦首诊负责、三级查房、会诊、病例讨论、值班交接班5项高频制度，由QCC小组牵头，采用“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）方式开展检查：

-三级查房：核查查房记录完整性（诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划）、参与人员资质（主治及以上医师是否全程参与）、查房时长（危重症患者≥30分钟/次）；

-值班交接班：抽查夜间及节假日交接班记录，重点检查患者病情（生命体征、特殊治疗、潜在风险）交接清晰度、设备（监护仪、急救药品）状态交接确认率；

-会诊制度：统计急会诊到位时间（要求≤10分钟）、会诊意见针对性（是否提出具体处理措施）、会诊闭环率（是否跟踪反馈效果）。

2.问题整改与反馈

-对检查中发现的问题（如三级查房记录缺鉴别诊断、急会诊延迟15分钟）建立“问题-责任-措施-时限”整改台账，要求责任科室3个工作日内提交整改方案（如修订查房模板、优化会诊调度系统），QCC小组5个工作日内复核整改效果。

-召开科室质量安全分析会，通报检查结果，对重复发生的问题（如交接班设备状态漏查）进行根本原因分析（RCA），制定针对性改进措施（如设计“交接班设备核查清单”，强制勾选确认）。

3月：高风险环节精准防控月

核心任务：针对1月基线分析识别的3类高风险环节，实施“一环节一方案”精准防控。

1.围手术期患者交接优化

-开展“手术患者全流程交接”专项改进：

-制定《手术患者交接核查单》（涵盖患者身份、术前准备、术中关键事件、术后注意事项），采用“双向核对+电子扫码”模式（护士与手术室人员共同核对后扫码确认，系统自动生成交接记录）；

-组织医护联合培训，模拟“急诊手术患者交接”“多部位手术患者交接”场景，考核交接准确率（要求100%）；

-追踪1个月交接数据，目标将交接错误率从2025年的3.2%降至1%以下。

2.静脉用药安全强化

-针对“高警示药品使用错误”问题，实施“三查五对+双签双核”制度：

-高警示药品（如胰岛素、化疗药物）存放于专用药柜，标识醒目（红底黄字），实行基数管理（每日清点