2026年乳腺超声筛查服务协议.docxVIP

2026年乳腺超声筛查服务协议

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构注册地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

法定代表人/授权代表：[姓名]

职务：[职务]

乙方（服务接受方）：

姓名：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

（若乙方为机构客户，则填写：机构名称：[机构全称]

统一社会信用代码：[机构统一社会信用代码]

地址：[机构注册地址]

联系人：[姓名]

职务：[职务]

联系电话：[机构联系电话]）

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》及相关医疗管理条例的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的乳腺超声筛查服务事宜，经友好协商，达成协议如下：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供乳腺超声筛查服务。

1.2本协议项下的服务内容为常规乳腺超声检查，用于筛查目的，旨在初步评估乙方乳腺健康状况。

1.3检查将依据国家及行业相关技术标准和操作规程进行，使用甲方配备的符合标准的超声诊断设备，由具备执业资质的医师进行检查和初步影像解读。

1.4本协议约定的服务为筛查性质，检查结果主要用于初步判断或作为后续诊断的参考。如发现可疑异常情况，甲方将告知乙方，并建议乙方咨询专科医师或进行进一步检查，相关费用及责任另行协商或按甲方相关规定处理。

第二条服务费用与支付

2.1甲方为乙方提供本协议约定的乳腺超声筛查服务的收费标准为人民币[具体金额]元（大写：[大写金额]）。

2.2本费用包含检查费、操作医师劳务费等。如产生其他费用（如报告打印费、影像存储或传输费等），将另行通知乙方并按甲方规定处理。

2.3乙方应于检查开始前向甲方支付全额服务费用。

2.4支付方式：乙方可以选择以下方式支付服务费用：（选择并填写：□现金□银行卡□医保卡□商业保险结算）

2.5甲方将根据乙方选择的支付方式及国家、地方相关医保和商业保险政策进行结算。如适用，乙方需按要求提供必要的社会保险凭证及身份证明文件。医保或商业保险报销部分，甲方将按规定流程结算，多退少补款项将按甲方规定方式退还乙方或用于抵扣未来服务费用。

第三条预约与就诊流程

3.1乙方可通过以下方式预约本次乳腺超声筛查服务：（选择并填写：□电话预约□甲方官方网站/APP预约□现场预约）

3.2乙方应至少提前[数字]天进行预约。甲方将根据预约情况安排检查时间。

3.3乙方应按预约时间准时到达甲方指定地点（[具体检查科室或地点]）进行检查。

3.4乙方检查前应遵守甲方告知的准备要求，如：[根据实际情况填写，例如：检查前[数字]小时禁食禁水/穿着方便暴露检查部位的上衣等]。

3.5如需变更预约时间或取消检查，乙方应至少提前[数字]天以书面或甲方认可的方式通知甲方。若乙方无正当理由未按时检查且未提前通知，甲方有权不予退还已支付的服务费用。

第四条知情同意

4.1甲方已向乙方充分告知以下事项：

(1)乳腺超声筛查是一种无创的影像学检查方法，但存在一定的局限性，如对某些微小病灶（尤其是致密型乳腺）的显示能力有限，可能存在假阳性或假阴性结果的可能性。

(2)检查过程通常是无痛的，但可能因压迫乳房而引起短暂不适。

(3)检查所需时间约为[数字]分钟至[数字]分钟。

(4)检查结果由医师进行初步解读，最终诊断需结合临床及其他检查信息。

(5)检查过程中可能存在因操作或设备原因导致不适或轻微损伤的可能性，甲方将采取必要的预防措施。

(6)如检查中发现可疑异常，甲方可能建议进行进一步检查（如乳腺钼靶、穿刺活检等），这些检查及治疗将另行产生费用并签署相应协议。

4.2乙方确认已充分理解上述告知内容，自愿同意接受甲方提供的乳腺超声筛查服务，并保证所提供的个人健康信息及相关资料真实、准确。

第五条信息隐私与保密

5.1甲乙双方承诺对在履行本协议过程中获知的乙方的个人信息（包括但不限于身份信息、联系方式、健康状况、检查结果等）及甲方的商业秘密严格保密。

5.2甲方将严格遵守国家有关个人信息保护和医疗健康信息保密的法律法规，仅将获取的乙方信息用于本协议约定的乳腺超声筛查服务及相关必要的医疗管理、科研（如已获得乙方明确书面同意）等用途，未经乙方书面同意，不得向任何第三方（包括乙方的亲属、单位等，除非法律另有规定或获得乙方明确授权）披露。

5.3乙方的检查结果等医疗信息将存储在甲方的电子病历系统或以其他方式保管，甲方负责采取技术和管理措施保障信息安全。

第六条检查结果与报告

6.1甲方将在检查完成后[数字]个工作日内完成影像后处理和