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2026年全科医学科工作计划模版

2026年全科医学科将围绕“强基层、促健康、提能力、优服务”核心目标，以深化医改和分级诊疗政策为导向，以居民健康需求为中心，全面提升全科医疗服务质量、公共卫生管理效能、教学科研水平及团队综合能力，具体工作计划如下：

一、医疗服务提质增效，夯实基层健康守门人职责

（一）优化门诊服务流程，提升诊疗规范性

1.推行“全专融合”门诊模式，每周固定2个半天开设“全科+专科”联合门诊（与本院内科、内分泌科、骨科等专科协作），针对高血压合并糖尿病、慢性疼痛等复杂病例开展多学科会诊，制定个性化诊疗方案，预计年服务量达2000人次以上。

2.完善门诊质量控制体系，修订《全科门诊诊疗操作规范（2026版）》，重点规范病史采集、体格检查、辅助检查开具及处方管理流程；每月抽取50份门诊病历进行质控评分（涵盖诊断准确性、用药合理性、医患沟通记录等指标），要求甲级病历率≥95%，不合理处方率≤2%。

3.推广“弹性排班+延时服务”，根据门诊量动态调整诊室数量（高峰时段增设2个应急诊室），工作日延长晚间门诊至20:00（覆盖17:00-20:00时段），周末开设“儿童健康”“老年保健”专科门诊，预计门诊年接诊量较2025年提升15%，达到4.5万人次。

（二）深化慢性病全程管理，降低并发症风险

1.建立“1+1+N”慢性病管理团队（1名全科医师+1名社区护士+N名患者/家属），针对高血压、糖尿病、冠心病等6类重点慢性病患者，制定“一人一策”管理方案，包括饮食运动指导、用药调整提醒、并发症筛查计划（如糖尿病患者每季度检测糖化血红蛋白，每年进行眼底及肾功能检查）。

2.推行“数字赋能”随访模式，利用智能血压/血糖仪、可穿戴设备等工具，实现患者生理指标实时上传至全科电子健康档案系统；对血压≥160/100mmHg或空腹血糖≥11.1mmol/L的高风险患者，24小时内由责任医师主动电话干预，年干预成功率目标≥90%。

3.联合药剂科开展“慢性病用药安全管理”项目，每季度为长期用药患者提供用药指导（重点关注多重用药、高风险药物相互作用），全年覆盖患者3000人次以上；年底前完成现有800例高血压患者的血压控制率统计（目标≥75%），500例糖尿病患者的血糖控制率统计（目标≥65%）。

（三）做优家庭医生签约服务，强化健康责任绑定

1.拓展签约服务内涵，在基础包（健康档案管理、预约转诊等）基础上，推出3类个性化服务包：针对65岁以上老年人的“银发关怀包”（增加认知功能筛查、跌倒风险评估）、针对0-6岁儿童的“成长护航包”（增加发育评估、视力筛查）、针对孕产妇的“孕产健康包”（增加孕期营养指导、产后抑郁筛查），2026年个性化服务包签约率目标达30%。

2.规范签约服务履约流程，制定《家庭医生签约服务履约手册》，明确履约频次（普通签约患者每季度至少1次电话随访，重点人群每月至少1次面访或上门服务）；建立履约进度台账，每月公示团队履约率（目标≥90%），未达标团队需提交整改计划。

3.加强签约服务效果评价，年底前开展“签约居民健康改善率”评估，重点统计签约患者的高血压/糖尿病控制率（较非签约患者提升10%以上）、急诊住院率（较非签约患者下降8%以上）、健康知识知晓率（提升至85%以上）。

二、公共卫生精准施策，筑牢居民健康防护网

（一）做细重点人群健康管理，实现全生命周期覆盖

1.老年健康管理：完成辖区65岁以上老年人健康体检3500人次（较2025年增加500人次），体检项目新增胸部低剂量CT（高危人群）、骨密度检测（女性≥60岁）；对体检异常者（如肺结节、骨质疏松），2周内反馈至家庭医生团队并制定随访计划，年跟踪管理率≥95%。

2.儿童健康管理：规范0-6岁儿童健康管理，全年完成新生儿访视400例（覆盖率100%）、婴幼儿健康检查2000人次（频次符合国家规范）；联合儿保科开展“儿童营养与发育”专题培训4次（覆盖全体儿保护士及全科医师），重点提升贫血、肥胖、语言发育迟缓等问题的识别干预能力。

3.孕产妇健康管理：与妇产科建立“信息共享-风险预警-协同处置”机制，接收辖区孕产妇早孕建册信息后24小时内完成首次家庭访视，孕期全程跟踪体重、血压、血糖等指标；对妊娠合并高血压、糖尿病等高危孕产妇，每月联合产科医生开展健康评估，年高危孕产妇管理率100%。

（二）深化健康教育，提升居民健康素养

1.打造“全科健康课堂”品牌，每月开展2次线下讲座（主题涵盖慢性病预防、合理用药、急救技能等），每季度举办1次“健康体验日”（设置血压血糖检测、中医理疗体验、健康知识问答等环节），全年覆盖居民5000人次以上。

2.开发“全科健康科普”