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医院医疗保障基金使用内部管理制度

第一章总则

第一条为规范我院医疗保障基金（以下简称“医保基金”）的使用与管理，切实维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，促进医院健康可持续发展，根据国家及地方医疗保障法律法规、政策规定，结合本院实际，特制定本制度。

第二条本制度适用于本院所有涉及医保基金使用的科室、部门及全体医务人员。

第三条医保基金使用管理遵循合法合规、安全有效、公开透明、权责清晰、强化监管的原则。医院各相关主体在使用医保基金时，必须严格遵守国家、省、市有关医保政策及本制度规定。

第二章组织领导与职责分工

第四条医院成立医保基金使用管理领导小组，由院长担任组长，分管医保、医务、质控、财务等工作的副院长任副组长，成员包括医保管理部门、医务部、质控部、财务部、药剂科、器械科、信息科及各临床、医技科室主任等。领导小组负责统筹协调医保基金使用管理工作，审定相关制度和政策，研究解决重大问题。

第五条医保管理部门是医院医保基金使用管理的专职职能部门，具体职责包括：

（一）贯彻执行国家及地方医保政策法规，制定和完善医院内部医保管理制度和操作流程，并组织实施与监督。

（二）负责医保政策的宣传、培训与解读，指导临床科室规范执行医保规定。

（三）对医院医保基金的日常使用进行审核、监控与分析，定期向领导小组汇报基金运行情况。

（四）负责与医保经办机构的沟通协调，处理医保结算、支付、稽查等相关事宜。

（五）组织开展医保自查自纠工作，对发现的问题进行跟踪整改。

（六）负责医保投诉举报的受理、调查与反馈。

第六条临床科室主任是本科室医保基金使用管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习和执行医保政策及医院相关制度，规范医疗服务行为，确保医疗质量与安全，控制不合理医疗费用。护士长协助科主任做好本科室医保管理的日常工作。

第七条医务人员在提供医疗服务过程中，应严格遵守医保政策及诊疗规范，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，准确记录医疗文书，自觉维护医保基金安全。

第八条财务部门负责医保基金的结算、核算与财务管理，确保医保资金的安全与完整，并配合医保管理部门做好医保费用的审核与对账工作。

第九条药剂科、器械科负责医保目录内药品、耗材的采购、管理与合理使用指导，确保药品、耗材的供应与医保政策要求相符。

第十条信息科负责医保信息系统的维护与安全运行，保障医保数据的准确、及时传输与共享，为医保管理提供技术支持。

第三章医疗保障基金使用规范

第十一条参保患者身份核验：接诊医师在为参保患者提供医疗服务前，必须严格核验其医保凭证，确认参保身份无误，防止冒名就医、虚假住院等情况发生。对身份信息不符的，不得纳入医保基金支付范围。

第十二条诊疗行为规范：

（一）严格遵守首诊负责制和因病施治原则，根据患者病情需要提供必要的医疗服务，不得推诿或过度医疗。

（二）严格执行诊疗规范和临床路径，合理选择检查项目和治疗方案。检查结果应作为诊断和治疗的依据，避免不必要的重复检查。

（三）严格掌握出入院标准，严禁分解住院、挂床住院、诱导住院或不符合住院指征的患者住院。

（四）住院患者应在本院接受主要诊疗服务，确因病情需要转院或外购药品、耗材的，须严格履行相关审批手续。

第十三条医疗文书书写规范：

（一）病历书写应真实、准确、完整、规范，病程记录应详细记录患者病情变化、检查结果、诊疗措施及用药依据等。

（二）处方书写应符合《处方管理办法》要求，药品名称、规格、剂量、用法、用量等信息准确无误，且与诊断相符。

（三）检查、治疗、用药等医疗行为必须在病历中有明确记录，做到医疗文书与医疗行为、费用清单、医保结算数据“三吻合”。

第十四条药品、耗材使用规范：

（一）严格按照医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准执行，优先选用甲类药品和适宜诊疗技术。

（二）使用医保目录外药品、耗材或提供自费医疗服务前，必须事先征得患者或其家属同意，并签署《自费项目知情同意书》。

（三）严格控制高价药品、耗材的使用，遵循“安全、有效、经济”的原则，严禁滥用或超适应症、超剂量使用。

第十五条医疗费用结算规范：

（一）严格按照物价部门规定的收费项目和标准进行收费，严禁自立项目、分解项目、超标准收费或重复收费。

（二）医保费用申报应真实、准确，与医疗服务实际相符，不得虚报、冒领、骗取医保基金。

（三）及时为出院患者办理医保结算手续，确保结算数据准确无误。

第四章监督与考核

第十六条医院医保管理部门应建立健全医保基金使用常态化监督检查机制，定期或不定期对各科室医保政策执行情况、医疗服务行为规范性、医疗费用控制情况等进行检查。

第十七条加强医保智能审核与监控，利用信息化手段对医疗服务行为和医保费用进行实时监测、预警和分析，及时发现和纠正违规行为。

第十八条建立医保管理考