护理不良事件的原因分析与作业流程改造.doc

护理不良事件原因分析和步骤改造

首全部医科大学隶属北京佑安医院李惠聪

?

一、护理不良事件

（一）定义

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是因为医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

（二）护理不良事件相关等级概念

1.护理不良事件通常分为事故、差错（通常差错、严重差错）、护理缺点三个等级。

（1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害事故。

（2）护理通常差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。