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20年拟录取推免生体格检查表

拟录取院系代码：拟录取院系名称：

身份证号：拟录取专业：推免生联系电话：

姓名

性别

出生年月日

婚否

半脱

身帽

一照

寸片

文化程度

民族

职业

籍贯

本人

通讯地址

所在单位名称

既往病史

体检医院

骑缝章

（以上由推免生本人如实填写）

五官科

眼

裸眼视力

右

矫正视力

右矫正度数

医师签名：

左

左矫正度数

其他眼病

色觉

检查

彩色图案及编码

单颜色识别

红、绿、紫、蓝、黄

耳

听力

右公尺

耳疾

医师签名：

左公尺

鼻

嗅觉

鼻及鼻

窦疾病

颜面部

咽喉

口腔

唇

门齿

医师签名：

其他

外科

身长

厘米

体重

公斤

皮肤

医师签名：

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

关节

平跖足

其他

说明：此表由推免生本人体检完成后交院系。“既往病史”一栏，须如实填写。推免生须承诺体检结果的真实性，如发现隐瞒疾病、不符合体检标准或体检作弊，将取消录取、入学资格。

内

科

血压

毫米

汞柱

脉博

（次/分）

医师签名：

发育及

营养状况

优□良□不良□

医师签名：

神经及

精神

心脏

肺及

呼吸道

腹部

器官

肝

脾

其他

化验检查

（要附化验单据）

血常规

肝功二项

尿糖

尿蛋白

胸部放射线

检查

医师签字：

其他检查

医师签字：

体检结论

负责医师签字（盖章）

体检医院

意见

体检医院年月日（盖章）

复审意见

复审单位签字（盖章）

备注

此表请用A4纸双面打印（复印）。

如有复查项目，才需复审意见，如各项均正常，无需复审意见。