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2026年入院筛查知情同意书

合同编号：__________

2026年入院筛查知情同意书

第一章总则

第一条本合同由以下双方于2026年[具体日期]在[具体地点]签订：

（一）医疗机构（以下简称“甲方”），名称：[医疗机构全称]，地址：[医疗机构详细地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，联系电话：[医疗机构联系电话]；

（二）患者（以下简称“乙方”），姓名：[患者姓名]，性别：[患者性别]，出生日期：[患者出生日期]，身份证号码：[患者身份证号码]，住址：[患者详细住址]，联系电话：[患者联系电话]。

第二条乙方因[具体病情或症状描述]需在甲方进行入院筛查，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，依据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，就入院筛查事宜达成如下协议。

第二章入院筛查内容

第三条甲方同意为乙方提供以下入院筛查服务：

（一）病史采集：包括但不限于既往病史、家族病史、过敏史、用药史等；

（二）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重等基础生命体征检查，以及内科、外科、眼科、耳鼻喉科等专科检查；

（三）实验室检查：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等常规生化指标检测；

（四）影像学检查：包括但不限于X射线、CT、MRI等影像学检查；

（五）其他检查：根据乙方病情需要，甲方可为乙方提供其他必要的检查项目。

第四条甲方保证提供的筛查项目符合国家相关医疗技术规范和标准，并由具备相应资质的医务人员进行操作。

第三章双方权利与义务

第五条甲方的权利与义务：

（一）甲方有权要求乙方如实提供病史及检查所需的相关信息，乙方应予以配合；

（二）甲方有权根据乙方病情需要，调整筛查项目或增加其他检查项目，但应提前通知乙方并征得其同意；

（三）甲方应确保筛查过程的安全，采取必要的措施防止医疗意外事件的发生；

（四）甲方应保护乙方的隐私，未经乙方同意，不得泄露其个人信息及检查结果。

第六条乙方的权利与义务：

（一）乙方有权了解入院筛查的具体内容、流程及注意事项，甲方应予以说明；

（二）乙方有权要求甲方提供筛查项目的相关说明资料，甲方应予以提供；

（三）乙方应积极配合甲方的筛查工作，如实提供病史及检查所需的相关信息；

（四）乙方应遵守甲方的规章制度，不得扰乱筛查秩序或损害其他患者的利益；

（五）乙方应按照甲方的要求缴纳筛查费用，费用标准及支付方式由甲方另行说明。

第四章知情同意

第七条甲方应向乙方充分说明入院筛查的必要性、风险及注意事项，乙方在充分了解上述内容后，自愿同意接受甲方的入院筛查服务。

第八条甲方告知乙方，入院筛查过程中可能存在的风险包括但不限于：

（一）检查过程中的不适或疼痛；

（二）检查结果可能存在的误诊或漏诊；

（三）检查过程中可能出现的意外事件，如过敏反应、感染等。

第九条乙方在签署本合同前，有权要求甲方对其提出的疑问进行解答，甲方应予以耐心解答。

第五章费用与结算

第十条入院筛查费用包括但不限于检查费、化验费、影像学检查费等，具体费用标准由甲方另行说明。

第十一条乙方应按照甲方的要求缴纳筛查费用，支付方式可采取现金、支票、银行卡等方式。

第十二条如因乙方原因导致筛查项目增加或筛查过程延长，产生的额外费用由乙方承担。

第六章保密条款

第十三条甲乙双方应对在本合同履行过程中知悉的对方商业秘密或个人隐私承担保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

第十四条本保密义务在本合同终止后仍然有效，双方应继续履行保密义务。

第七章违约责任

第十五条如甲方未按本合同约定提供筛查服务，应承担相应的违约责任，包括但不限于退还部分或全部筛查费用，并赔偿乙方因此遭受的损失。

第十六条如乙方未按本合同约定履行义务，应承担相应的违约责任，包括但不限于补足筛查费用，并赔偿甲方因此遭受的损失。

第八章争议解决

第十七条本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

第十八条双方在履行本合同过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九章合同的生效与终止

第十九条本合同自双方签字或盖章之日起生效。

第二十条本合同在双方履行完毕各自义务后自动终止。

第二十一条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第十章附则

第二十二条本合同未尽事宜，由双方另行协商解决。

第二十三条本合同附件作为本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。

一、特殊应用场景一：住院前全面健康评估

应用场景说明：此类场景常见于老年患者或长期慢性病患者入院前，需要对全身健康状况进行全面评估，以确定入院适应症和制定初步治疗方案。在此场景下，本合同需特别关注患者的整体健康状况和潜在合并症，以及筛查