肺栓塞病例讨论-医学课件.pptVIP

病例一、

患者：史金凤，女，64岁，主因：右侧胸痛伴发热10余天入院。

既往高血压病史20余年，平时口服药物治疗（具体不详），血压监测差；脑梗塞病史5年；

患者缘于入院前10余天，因感冒后出现右侧胸痛症状，伴发热，体温在38℃左右，无头痛、眩晕，无胸闷，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无伴意识障碍及肢体活动障碍，在当地被诊断为：“肺炎”，给予输液治疗无好转，近1天来出现咳嗽、咳痰，为白痰，量少，于门诊查胸部CT示：1、两肺炎症；2、右侧胸腔积液。今为求进一步诊疗而入我院；

查体：Bp180/100mmHg，神清，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，双肺未闻及明显干湿罗音，心界不大，心率74次/分，腹软，双下肢中度指凹性水肿；5.辅助检查：心电图示：窦性心律，ST-T异常。

初步诊断：1.肺炎2.高血压病3级3.陈旧脑梗塞。

生化回报：(2015-06-0500:00:00):A-羟丁酸脱氢酶:290U/L、白蛋白:33.14g/L、碱性磷酸酶:286U/L、谷丙转氨酶:354U/L、载脂蛋白A:0.97g/L、谷草转氨酶:301.2U/L、钙:2.16mmol/L、胆固醇:5.80mmol/L、直接胆红素:7.35umol/L、r-谷氨酰转肽酶:230U/L、葡萄糖:6.56mmol/L、乳酸:5.6mmol/L、乳酸脱氢酶:456U/L、低密度脂蛋白:4.85mmol/L、转铁蛋白:1.4g/L;

(2015-06-0500:00:00):D-二聚体:0.8mg/L;

(2015-06-0500:00:00):纤维蛋白原:6.04g/L;(2015-06-0500:00:00):嗜酸性粒细胞数目:0.01*10^9/L、嗜酸性粒细胞百分比:0.1%、淋巴细胞数目:0.5210^9/L、淋巴细胞百分比:6.8%、中性粒细胞百分比:86.5%、血小板计数:410*10^9/L。

2015-06-0515:00:17双下肢静脉彩超：1.双下肢深静脉未见明显异常，2.左小腿肌间静脉血栓形成。

肺动脉CTA：1、右下肺动脉及其分支栓塞2、右肺下叶高密度影，考虑肺梗塞及炎症。

标本类型:日期:2015-06-21

符号 名称 检验值 结论 正常值

PT 凝血酶原时间 23.20秒 ↑ 10--14

PT-INR 凝血酶原时间（INR） 1.93 ↑ 0.8--1.2

肺栓塞诊疗指南（2014）

基本概念

肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

静脉血栓栓塞易患因素

临床表现：

症状：不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸

体征：呼吸加快、心动过速、DVT体征、发热、面色苍白

急性肺栓塞危险分层的主要指标：

临床特征 休克

低血压a

右心室功能不全

超声心动图示右心扩大运动减弱

或压力负荷过重表现

螺旋CT示右心扩大

BNP或NT-proBNP升高

右心导管术示右心室压力增大

心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性

a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg

持续15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或

败血症所致低血压。

急性肺栓塞危险分层：

辅助检查：

心脏超声：对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%，阴性结果不能排除PE；

但：超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象。

多层螺旋CT（MDCT）：特异性96%，敏感性达90%，可作为PE的一线确诊手段：

直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损；

间接：肺野楔形带状影、盘状肺不张。

口服抗凝药抗凝治疗

最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。

对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为5mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为2.5-3mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间

抗凝治疗时程

急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。

如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性