患者标准化知情同意书范本.docx

患者标准化知情同意书范本

患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX岁病历号：XXX（注：以下内容为患者接受XXX（具体医疗措施名称，如“腹腔镜胆囊切除术”“化疗方案XX”等）前需签署的知情同意文件，需由患者本人或合法授权代理人阅读并确认理解后签署）

一、医疗措施的性质与目的说明

您当前因XXX（简要描述疾病诊断，如“慢性结石性胆囊炎急性发作”“右肺下叶腺癌（cT2N1M0，IIIA期）”等）收入本科室治疗。经多学科讨论（或主管医师评估），目前建议采取的医疗措施为XXX（具体名称，如“腹腔镜胆囊切除术”“培美曲塞联合顺铂化疗”“经皮肾镜碎石取石术”等）。该措施属于XXX（类别，如“II