患者拒绝检查知情同意书.docx

患者拒绝检查知情同意书

患者姓名：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]岁，身份证号：[身份证号]，现住科室：[科室名称]，住院号：[住院号]，入院日期：[年/月/日]，主管医师：[医师姓名]，责任护士：[护士姓名]。

一、当前病情概述

患者因[主诉]于[年/月/日]入院，入院后经初步查体、病史采集及现有辅助检查（包括[已完成检查项目，如血常规、心电图等]），目前初步诊断为[初步诊断名称]。根据诊疗规范及患者当前症状（具体表现为[症状描述，如“反复上腹痛2周，伴反酸、嗳气，无呕血黑便”]）、体征（如“腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张”）及实验室/影像学结果（如“血常