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多胎妊娠管理指南

多胎妊娠指一次妊娠宫腔内同时存在两个或以上胎儿，其发生率因辅助生殖技术普及呈上升趋势。相较于单胎妊娠，多胎妊娠母体并发症风险（如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、产后出血）及围产儿不良结局（早产、胎儿生长受限、新生儿窒息）显著增加，需通过系统化、个体化管理降低母儿风险。以下从孕前评估、孕期监测、并发症干预、分娩决策及产后随访五方面详述管理要点。

一、孕前评估与风险分层

多胎妊娠高风险人群包括：使用促排卵药物或辅助生殖技术（ART）妊娠者（约占多胎妊娠的50%-70%）、有双胎妊娠家族史（母亲或姐妹为双胎）、年龄＞35岁（卵巢功能减退可能导致多卵泡发育）。孕前需完成以下评估：

1.基础健康状态筛查：重点关注慢性疾病（高血压、糖尿病、慢性肾炎）、凝血功能（抗磷脂综合征筛查）及感染指标（TORCH、HPV）。合并慢性高血压者，妊娠前需将血压控制在130/80mmHg以下，避免使用ACEI类药物；糖尿病患者需通过饮食或胰岛素将HbA1c控制在6.5%以下，降低胎儿畸形风险。

2.子宫环境评估：经阴道超声检查子宫形态（是否存在纵隔、单角子宫等畸形）、内膜厚度（理想厚度8-12mm）及肌层情况（肌瘤大小、位置，直径＞5cm的黏膜下肌瘤建议先手术）。子宫畸形会增加双胎妊娠流产、早产风险，需在孕前明确诊断并评估妊娠可行性。

3.卵巢储备功能与胚胎选择：ART助孕时，优先选择单胚胎移植（SET），仅当患者年龄＞38岁或多次移植失败时考虑双胚胎移植（DET）。移植前通过AMH（抗苗勒管激素）、窦卵泡计数（AFC）评估卵巢储备，避免过度刺激导致多卵泡发育。

4.遗传咨询与绒毛膜性预判：自然妊娠双胎中，约70%为双绒毛膜双胎（DCDA），30%为单绒毛膜双胎（MCDA）；ART助孕双胎中，MCDA比例更高（约占40%）。绒毛膜性直接影响妊娠结局——MCDA因共享胎盘血管吻合，易发生双胎输血综合征（TTTS）、选择性胎儿生长受限（sIUGR）等严重并发症，需在早孕期明确。

二、孕期监测的关键节点与技术手段

早孕期（≤14周）：

-绒毛膜性判定：孕7-14周经阴道超声观察胎盘数目及“双胎峰”（lambda征）或“T征”（Tsign）。DCDA表现为两个独立胎盘，两胎间胎膜厚（＞2mm）且可见“双胎峰”；MCDA为单个胎盘，胎膜薄（＜2mm）且呈“T征”。此期判定准确率＞95%，是后续管理的核心依据。

-NT筛查与染色体异常风险评估：孕11-13??周测量胎儿颈项透明层（NT）厚度，联合血清学检查（PAPP-A、freeβ-hCG）进行唐氏综合征筛查。MCDA因胎儿遗传物质高度一致，若一胎NT增厚需警惕结构性畸形（如心脏畸形）；DCDA则需分别评估两胎风险，一胎高风险时建议行绒毛穿刺或羊水穿刺（注意区分绒毛膜性，避免取材错误）。

中孕期（15-28周）：

-胎儿结构筛查：孕18-24周进行系统超声（II级或III级），重点排查无脑儿、脊柱裂、先天性心脏病（室间隔缺损、法洛四联症）、消化道闭锁等畸形。MCDA需同时观察两胎结构是否对称，若一胎存在严重畸形（如致死性软骨发育不良），需评估减胎术可行性（孕16周前成功率较高）。

-宫颈机能监测：多胎妊娠宫颈缩短（＜25mm）是早产的独立危险因素。推荐孕16-24周每2-4周测量宫颈长度（经阴道超声，膀胱排空后取3次测量最小值）。宫颈长度＜20mm者，建议使用黄体酮阴道凝胶（90mg/日）或宫颈环扎术（排除感染、宫缩后）；宫颈长度＜15mm且合并前次早产史者，早产风险＞50%，需收入院监测。

-羊水与血流动力学评估：MCDA每2周行超声检查，测量两胎羊水池深度（AFV）及脐动脉血流S/D比值。AFV差异＞8cm（一胎＞8cm，另一胎＜2cm）提示TTTS可能，需结合膀胱充盈情况（受血儿膀胱大、供血儿膀胱小或不可见）进行Quintero分期（I期：仅羊水异常；II期：供血儿膀胱不可见；III期：血流异常；IV期：胎儿水肿；V期：一胎或双胎死亡）。

晚孕期（≥29周）：

-胎儿生长监测：每2周测量胎儿双顶径（BPD）、腹围（AC）、股骨长（FL），计算估计胎儿体重（EFW）。DCDA两胎体重差异＞20%或MCDA差异＞15%提示sIUGR，需进一步评估脐动脉、大脑中动脉（MCA）血流：若脐动脉舒张期血流缺失（AEDF）或反向（REDF），提示胎儿缺氧，需考虑提前分娩。

-母体并发症筛查：

-妊娠期高血压疾病（HDP）：多胎妊娠HDP发生率为单胎的3-4倍，需从孕20周起每周监测血压（≥140/90mmHg）及尿蛋白（随机尿蛋白≥0.3g/L或24小时尿蛋白≥0.3g）。轻度HDP（血压＜160/110