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多指畸形切除术操作规范

多指畸形是儿童手部常见先天性畸形，表现为正常手指以外的赘生指或分叉指，可发生于桡侧（拇指侧）、尺侧（小指侧）或中央（中指、环指之间）。手术切除是主要治疗手段，需结合解剖特点、功能需求及生长发育规律制定个性化方案。以下从术前评估、手术时机选择、操作要点、术后管理及并发症处理等方面系统阐述操作规范。

一、术前评估要点

术前评估需全面明确畸形类型、解剖结构及功能影响，为手术方案制定提供依据。

（一）临床分型

根据多指与主指的位置关系及解剖关联，临床分为三型：

1.轴前型（桡侧多指）：最常见，占60%-70%，累及拇指或其分支。根据Temtamy和McCarroll分类，Ⅰ型为软组织多指（无骨骼连接），Ⅱ-Ⅵ型依次为指骨分叉、掌骨分叉、完全重复等。

2.轴后型（尺侧多指）：占20%-30%，累及小指或其分支，分为Ⅰ型（漂浮指，仅皮肤蒂连接）和Ⅱ型（有骨骼、肌腱连接）。

3.中央型多指：最少见（10%），发生于中指或环指之间，常合并掌骨或指骨分裂，结构复杂。

（二）解剖结构评估

1.影像学检查：

-X线正侧位片：明确多指与主指的骨骼连接方式（如指骨/掌骨分叉、独立骨骺）、关节面方向及骨量分布。

-CT三维重建（必要时）：用于复杂分叉畸形，清晰显示骨结构空间关系，指导截骨角度设计。

-超声或MRI（可选）：评估肌腱、血管神经走行，尤其是尺侧多指可能存在的额外神经分支（约30%病例尺侧多指有独立指神经）。

2.功能评估：

-主指活动度：测试拇指对掌、内收外展功能，小指外展及对掌功能，判断多指是否参与握力或导致主指偏斜。

-感觉测试（年长患儿）：用棉签轻触多指及主指腹，评估是否存在独立感觉神经支配。

（三）合并畸形筛查

约10%-15%多指畸形合并其他系统异常（如短指、并指、先天性心脏病、骨骼发育不良），需通过体格检查及超声、心电图等排除全身合并症。

二、手术时机选择

手术时机需平衡手部发育规律、麻醉安全性及功能重建效果，原则上在患儿6-18月龄完成，具体需结合畸形类型调整：

-简单型多指（软组织连接或仅有细小骨蒂）：可于6月龄手术，此时手部体积小、组织层次清晰，且患儿对疼痛记忆模糊，心理影响小。

-复杂型多指（涉及掌骨分叉、关节面异常）：建议12-18月龄手术，待骨骼发育更成熟，便于准确判断主指优势及截骨方向；过早手术可能因骨骺未闭合导致术后畸形复发。

-双侧多指：若为简单型，可同期手术（一次麻醉完成）；复杂型建议分期（间隔3-6个月），避免术后双手制动影响发育。

三、术前准备

（一）患者准备

1.完善术前检查：血常规、凝血功能、心电图（≥1岁），排除感染、凝血障碍及心脏异常。

2.皮肤准备：术前1日清洁术区，剪短指甲，避免皮肤破损；术晨用碘伏消毒后无菌巾包裹。

3.标记定位：用龙胆紫标记主指（选择发育更完善、活动度好、感觉正常的一侧）及拟切除范围，清醒患儿可通过主动活动辅助判断主指优势。

（二）器械准备

常规准备显微外科器械（10-0尼龙线、微型持针器）、骨科微型工具（骨刀、磨钻、微型克氏针）、可吸收缝合线（4-0Vicryl用于皮下，5-0Dexon用于真皮层）及无菌硅胶膜（预防瘢痕粘连）。

四、手术操作核心步骤

（一）麻醉与体位

采用全身麻醉（≤1岁）或臂丛神经阻滞（1岁），患儿仰卧位，患肢外展置于手术台旁小桌，上臂缚气压止血带（压力200-250mmHg，时间≤1小时）。

（二）切口设计

遵循“Z”形或弧形切口原则，避免直线瘢痕导致术后挛缩：

-轴前型多指：沿多指与主指交界的自然皮纹做“Z”形切口，皮瓣长度比例1:1，确保缝合后无张力。

-轴后型多指：若为漂浮指，采用环形切口；若与主指共享关节，沿小指尺侧做弧形切口，保留足够皮瓣覆盖创面。

-中央型多指：根据分裂位置设计“蛇形”切口，避免损伤相邻正常手指血管神经。

（三）组织分离与结构保护

1.血管神经显露：在皮下层锐性分离，先找到主指固有动脉（桡侧多指主指多为尺侧动脉，尺侧多指主指多为桡侧动脉），沿动脉向远端追踪伴行神经束，用显微镊轻轻牵拉确认支配区域，避免误切。

2.肌腱处理：若多指有独立伸/屈肌腱（常见于轴后Ⅱ型），需判断其止点位置：若止点位于主指正常位置，可予保留并调整张力；若止点异常（如偏向尺侧），需离断后缝合至主指对应肌腱，维持肌力平衡。

（四）骨骼处理

1.简单多指（无骨连接或细骨蒂）：用微型骨剪离断骨蒂，骨断面用磨钻修平，避免骨赘形成。

2.复杂分叉畸形（如掌骨分叉）：