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第三章妇幼保健服务质量安全管理及持续改进

一、质量管理组织

评审标准评审要点

3..院长是本院质量管理第一责任人。院质量及安全管理委员会及各质

量相关委员会人员构成合理，职责明确。依据本院组织架构，明确各部门

职能及管理流程。

3...[C]

院长是本院质.院长负责确定本院质量管理团队（主要包括院质量及安

量管理第一责全管理委员会、各相关委员会、质量管理部门、各职能部

任人。门、科室质量及安全管理小组等）的职责，实行质量改法

及患者安全管理问责制，有确保有效的沟通机制。

2.院长负责确定及实施全院质量管理和持续改进总体方

案，以及监控指标。（见3.2.）

3.有全院质量管理组织架构图，能清楚反映全院质量管理

组织结构，体现院长是第一责任人。

[B]符合“C”，并

院长负责确定监测流程，质量改进和患者安全活动的年度

重点工作，并传递到全体职工。

[A]符合“B”，并

院长负责确定各职能部门对质量改进及患者安全监控管

理的责任重点，并提供技术及其他支持。

3...2[C]

院质量及安全.院长任院质量及安全管理委员会主任，统一领导和协调

管理委员会及各相关委员会（根据需要设置，包括但不限于：医疗保健

各质量相关委质量及安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员

员会人员构成会、药事管理及药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、

合理，职责明病案管理委员会、输血管理委员会等）工作，确保有效的

确。沟通。

2.经批准开展人类辅助生殖技术的妇幼保健院，应设立独

立的人类辅助生殖技术临床应用及伦理委员会。

3.委员会至少每半年召开一次工作会议，有记录。

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[B]符合“C”，并

各委员会人员构成合理，每季度召开一次会议，由相关职

能部门负责日常工作，履行职责活动有记录。

3.L2医疗、保健、护理等管理职能部门组织实施全面医疗保健质量管理

及医疗保健安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核

和评价医疗保健质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整

改，并建立多部门质量管理协调机制。

3.1.2.1[C]

医疗、保健、护1.医疗、保健、护理等管理职能部门根据本院总体目标，

理等管理职能制订并实施相应的质量及安全管理工作计划及考核方案。

部门组织实施2,承担履行指导、检查、考核和评价医疗保健质量管理职

全面医疗保健能，工作有记录。

质量管理及医3.定期分析医疗保健质量评价工作的结果。

疗保健安全管[B]符合“C”，并

理工作，并落实L相关职能部门对重点部门、关键环节、重点时段的质量

持续改进方案，安全管理工作进行季度检查及年度评价，有记录（见

承担指导、检3.2.1）o

查、考核和评价2.有多部门质量管理协调机制。

医疗保健质量[A]符合“B”,并

管理工作，严格相关职能部门对收集的质量及安全