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临床路径管理实操手册2016版

前言

临床路径管理作为一种标准化、规范化的诊疗管理模式，旨在保障医疗质量与安全、提高医疗效率、控制医疗成本、优化医疗服务流程，最终实现以患者为中心的优质医疗服务。为进一步推动我院临床路径管理工作的系统化、常态化和精细化，特组织编写本《临床路径管理实操手册（2016版）》。

本手册在总结前期工作经验的基础上，结合国家相关政策要求及当前医疗环境特点，对临床路径的组织架构、制定修订、实施执行、监测评价、持续改进等各个环节进行了详细阐述，力求内容实用、流程清晰、职责明确，为各科室开展临床路径管理工作提供具体指导。

希望各科室医护人员认真学习并严格执行本手册规定，不断提升临床路径管理水平，为患者提供更加安全、有效、便捷、经济的医疗服务。

第一章总则

1.1定义与目的

临床路径（ClinicalPathway,CP）是指针对某一疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目标，由多学科专业人员共同制定的、标准化的诊疗流程。

实施临床路径管理的目的在于：规范医疗行为，减少不必要的医疗变异；提高医疗服务质量和患者满意度；降低医疗成本，合理利用医疗资源；促进多学科协作，提升团队医疗水平。

1.2适用范围

本手册适用于本院所有开展临床路径管理工作的临床科室、医技科室及相关职能部门。

1.3基本原则

1.患者为本原则：始终将患者利益放在首位，尊重患者知情权与选择权。

2.循证医学原则：路径制定与修订应以最新、最佳的临床证据为依据。

3.标准化与个体化相结合原则：在遵循标准流程的基础上，充分考虑患者个体差异，实施个体化诊疗。

4.多学科协作原则：鼓励医、护、技、药等多学科专业人员共同参与路径的制定、实施与改进。

5.持续改进原则：通过监测、评价与反馈，不断优化路径内容与实施过程。

第二章组织架构与职责分工

2.1医院临床路径管理委员会

组成：由院长或分管副院长任主任委员，医务、质控、护理、药学、信息、财务等职能部门负责人及临床、医技科室专家组成。

职责：

审定医院临床路径管理工作规划、实施方案及相关制度。

审定临床路径目录及各病种临床路径文本。

协调解决临床路径管理实施中的重大问题。

组织对临床路径管理工作的监督、检查与评估。

2.2临床路径管理办公室（设在医务部/质控部）

职责：

负责临床路径管理委员会的日常工作。

组织临床路径文本的制定、修订与培训推广。

收集、汇总、分析临床路径运行数据，定期向委员会报告。

协调各科室间临床路径实施相关事宜，对实施过程进行指导与督查。

组织开展临床路径管理的经验交流与持续改进工作。

2.3科室临床路径实施小组

组成：由科室主任任组长，护士长任副组长，科室骨干医师、护士为成员。

职责：

负责本科室临床路径文本的具体执行与日常管理工作。

组织科室人员学习和培训临床路径相关知识及本科室实施的路径文本。

严格按照路径要求执行诊疗计划，及时记录、分析和处理变异。

定期总结本科室临床路径实施情况，提出改进建议。

按时上报路径实施数据及相关材料至临床路径管理办公室。

2.4相关部门职责

临床科室：严格执行临床路径，确保医疗质量，主动参与路径改进。

护理部：指导和督促护理人员按照路径要求执行护理计划，参与护理相关变异的分析与处理。

药剂科：参与药物治疗方案的制定与优化，提供用药咨询，监测药物不良反应。

医技科室：（检验科、影像科等）配合临床路径实施，提供及时、准确的检查检验报告。

信息科：提供信息系统支持，确保路径数据的采集、统计与分析功能实现。

财务科：参与医疗费用相关指标的监测与分析。

第三章临床路径的制定与修订

3.1路径选择与病种确定

根据国家卫生行政部门推荐病种、医院学科特色、医疗质量控制重点及患者需求等因素，由临床科室提出申请，临床路径管理办公室初审，报临床路径管理委员会审定后确定本院实施临床路径的病种目录。

3.2路径制定流程

1.成立编写小组：由临床科室实施小组牵头，必要时邀请相关医技科室专家参与。

2.收集资料与循证：查阅国内外最新临床指南、专家共识、文献资料，结合本院实际情况。

3.起草路径文本：明确诊断依据、纳入与排除标准、诊疗流程（包括检查、治疗、护理、康复、健康教育、出院标准等）、时间节点、注意事项、变异记录要求等。

4.专家论证与修订：组织院内相关专家进行论证，根据专家意见进行修改完善。

5.试点运行：选择部分病例进行小范围试点运行，检验路径的可行性与适用性。

6.审定发布：试点运行效果良好后，报临床路径管理委员会审定，通过后正式发布实施。

3.3路径文本内容要求

临床路径文本一般包括：

标准住院流程（适用对象、诊断依据、进入路径标准、治疗原则、治疗方案选择、标准住院日、出院标准等）