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养老院服务对象健康档案管理制度()

一、制度定位与适用范围

1.本制度所称“健康档案”指以入住老人为核心，贯穿其整个在院周期，涵盖生理、心理、社会、环境、行为、营养、康复、慢病、用药、事件、评估、干预、转归等全维度信息的动态记录集合。

2.适用对象：所有签订《入住服务合同》且预期居住满7个自然日以上的老人；临时托老、日间照料满30个自然日以上者，参照执行。

3.适用岗位：医生、护士、康复师、营养师、社工、护理员、档案管理员、质量管理员、信息工程师、院长、家属联络专员。

4.档案所有权归机构，个人享有知情、查阅、复制、更正、封存、注销权；未经老人或其法定代理人书面同意，任何机构或个人不得对外披露可识别信息。

二、档案分类与编码规则

1.一级分类：纸质原始卷、电子主档、影像副档、移动过程档、科研匿名档。

2.二级分类：

①基础信息子档（A类）：身份、家属、医保、经济、法律、文化宗教偏好；

②评估子档（B类）：入住评估、例行评估、即时评估、专项评估；

③医疗子档（C类）：门急诊记录、会诊、检查、检验、病理、影像、手术、麻醉、输血；

④护理子档（D类）：日常照护记录、皮肤、口腔、排泄、睡眠、疼痛、跌倒、约束、翻身拍背图表；

⑤康复子档（E类）：功能评定、训练计划、执行单、再评定；

⑥药事子档（F类）：医嘱、配药、发药、用药观察、不良反应、剩余药回收；

⑦营养子档（G类）：膳食调查、营养诊断、食谱、进食能力、体重曲线、生化指标；

⑧心理精神子档（H类）：量表、访谈、危机干预、转介、精神药物使用；

⑨社会支持子档（I类）：家属沟通、志愿者、法律援助、经济救助、重大事件；

⑩费用与质控子档（J类）：费用清单、质控检查、投诉处理、改进报告。

3.编码规则：机构代码—楼号—层号—房号—床号—入住年份—流水号—子档类别—版本号，共24位，确保全国唯一。电子档采用UUID二次加密，纸质档采用二维码+隐形油墨双防伪。

三、采集标准与时点

1.入住前72小时完成《潜在入住对象健康信息采集表》，含近5年住院史、手术史、过敏史、家族史、用药史、疫苗史、吸烟饮酒、文化禁忌、宗教信仰、经济支付方式。

2.入住当日完成《入住评估包》：MMSE、ADL、IADL、FallRisk、压疮风险、营养风险、吞咽风险、疼痛、抑郁、睡眠、视力、听力、口腔、足部、皮肤、括约肌、社会支持、法律能力、意愿预嘱。

3.入住第1—7日每日更新《早期适应观察表》，重点记录睡眠、饮食、排泄、情绪、定向、用药反应、新主诉。

4.入住第8日起转入常规监测：

①生命体征：高危老人每班记录，普通老人每日记录；

②体重：每周一次，波动≥3%启动营养复评；

③血压、血糖、血氧：按医嘱执行；

④尿量、排便：异常24小时内留样并记录；

⑤皮肤：每班交接，Braden≤12分每班拍照比对；

⑥精神行为：每日17:00—19:00重点巡视，记录BPSD量表；

⑦康复训练：每次训练前后测关节活动度、握力、步速；

⑧药物：新开医嘱2小时内记录首剂反应，长期用药每30天评价疗效与不良反应；

⑨疫苗：每年流感、肺炎、带状疱疹、新冠加强针接种后48小时内记录局部与全身反应；

⑩意外事件：跌倒、走失、噎食、烫伤、打架、自残、他伤、设备故障、火灾、自然灾害，15分钟内初步记录，2小时内完成《不良事件报告单》，24小时内完成根因分析。

5.转科、转院、外出就医、请假回家≥24小时，须完成《离院交接单》与《返院评估单》，记录生命体征、用药、携带物品、皮肤、精神、管路、贵重物品、法律文件。

6.死亡：由执业医生在《死亡医学证明》签发后30分钟内启动《终末档案封存流程》，记录死亡时间、地点、原因、家属在场人员、遗物清点、遗体转运、殡葬对接、七日追思反馈。

四、记录格式与书写规范

1.纸质记录：

①使用档案专用防水笔，黑色0.5mm，不得使用铅笔、圆珠笔、可擦笔；

②字迹工整，不得连笔、草书、简化字、自造字；

③阿拉伯数字占半格，汉字占全格，标点占半格；

④错字用双横线划去，保留原迹，旁签名并注明时间，不得涂黑、刮擦、粘贴；

⑤每页须填页码、总页数、记录人、审核人、记录时间；

⑥抢救、死亡、纠纷、疑似传染病、重大安全事件，须用红色“△”标记页眉。

2.电子记录：

①采用国家卫健委《WS/T482—2016老年人健康档案基本数据集》标准，字段长度、值域、代码集、数据元标识符、数据类型、必填项、关联规则内置系统；

②输入采用下拉、单选、多选、时间控件、数字框，禁止自由文本超过200字，确需补充须走“自由文本审批流”；

③系统记录键盘、账号、IP、MAC、时间戳、修改前后值、修改原因、修改人数字签名；

④采用区块链技术对关键字段（诊断、用药、剂