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医疗保险合规性自查报告

一、引言

为全面贯彻国家及地方医疗保险相关法律法规及政策要求，切实履行医疗机构在医疗保险管理中的主体责任，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，提升医保管理水平，本单位（以下简称“我院”）近期组织开展了医疗保险合规性专项自查工作。本次自查旨在通过系统性梳理与核查，及时发现并纠正医保管理中存在的薄弱环节与潜在风险，确保医保基金的合理、合规使用，维护参保人员的合法权益，促进医院健康可持续发展。本报告将详细阐述自查的范围、方法、主要发现、原因分析及整改措施。

二、自查范围与方法

（一）自查范围

本次自查覆盖我院所有涉及医疗保险业务的临床科室、医技科室、药剂科、收费处、医保办等相关部门。自查时段主要为近一年的医保运行情况，重点包括医保政策执行、医疗服务行为规范、医保费用结算与申报、病历书写与管理、信息系统数据安全等方面。

（二）自查方法

1.文件梳理：对国家、省、市各级医保最新政策文件、管理规定、通知要求进行系统学习和梳理，确保自查标准的准确性和时效性。

2.制度核查：对照现行医保政策，对我院内部医保管理制度、岗位职责、操作流程、考核办法等进行全面审视，评估其健全性与适用性。

3.数据抽查：随机抽取一定数量的医保结算病历（涵盖不同科室、不同疾病类型、不同结算方式），对其诊疗行为、用药合理性、检查指征、收费项目、医保目录匹配、病历记录完整性等进行细致核查。

4.系统检查：对医院HIS系统、LIS系统、PACS系统及医保结算系统的对接情况、数据传输准确性、医保目录库维护及时性、权限管理等进行技术层面的检查。

5.流程穿行测试：模拟患者就医全流程，从挂号、就诊、检查、治疗、用药到收费结算、医保申报等环节，进行实地穿行测试，排查流程中可能存在的合规风险点。

6.部门访谈：与临床科室主任、护士长、医保专管员、收费员及医保办工作人员进行访谈，了解实际操作中遇到的问题、政策理解程度及执行难点。

三、自查内容与发现

（一）参保人员就医管理

1.身份核实：多数情况下能严格执行参保人员身份核实制度，核对医保卡与有效身份证件信息。但自查中发现个别门诊接诊环节，尤其是在患者流量较大时，存在对参保人员身份信息核对不够细致的情况，存在冒名就医的潜在风险。

2.异地就医管理：基本能按照异地就医直接结算政策要求执行，但对部分异地参保人员的医保政策差异宣传和解释不够充分，导致个别患者对报销范围和比例存在误解。

（二）诊疗行为规范

1.合理检查、合理用药、合理治疗（以下简称“三合理”）：

*合理用药：总体用药基本符合诊疗规范，但发现少数病历中存在辅助用药使用指征不够充分、联合用药略显复杂、部分抗生素使用起点偏高或疗程偏长等现象。

*合理检查：存在个别检查项目与患者病情关联性不强，或存在重复检查的情况，尤其在不同科室间转诊时，信息共享不及时导致检查结果未能有效利用。

*诊疗方案：大部分病历诊疗方案制定合理，但少数疑难病例的诊疗方案缺乏多学科会诊记录，或对病情变化的评估及方案调整记录不够详尽。

2.病历书写规范性：病历书写基本规范，但部分病历存在以下问题：病程记录中对检查结果的分析、用药依据的阐述不够充分；部分特殊检查、特殊治疗的知情同意书签署不规范或要素不全；出院记录中对主要诊断、次要诊断的选择及编码准确性有待提高。

（三）医疗收费与医保结算管理

1.收费项目合规性：严格执行物价收费标准，未发现自立项目、分解收费、超标准收费等严重违规行为。但存在个别一次性医用耗材收费与实际使用数量、规格型号核对不够及时的情况。

2.医保目录执行：医保目录内药品、耗材、诊疗项目的使用和收费基本符合规定，但对部分新增、调整或限制性支付的医保目录项目，临床科室的知晓和执行存在一定滞后性。

3.医保结算申报：医保结算数据申报总体准确，但抽查中发现个别病历存在医保结算清单填写与病历记录不完全一致，或因HIS系统与医保系统对接问题导致个别项目医保编码映射错误的情况。

（四）医保信息系统管理与数据安全

1.系统稳定性与数据准确性：医保信息系统运行基本稳定，数据传输总体顺畅。但在医保政策调整或系统升级后，偶发性出现数据同步延迟或个别项目匹配异常的情况，需人工干预修正。

2.数据安全与隐私保护：制定了数据安全管理制度，对医保数据的访问权限进行了分级控制。但对员工数据安全意识的常态化培训仍需加强，防止因操作不当导致数据泄露风险。

（五）内部管理制度与培训

1.制度建设：已建立基本的医保管理制度体系，但部分制度未能根据最新医保政策及时更新修订，制度的可操作性和执行力有待进一步加强。

2.政策培训：定期组织医保政策培训，但培训形式较为单一，针对性不强，部分临床一线医务人员对医保政策的理解深度和广