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儿童牙科过敏协议（2025年脱敏治疗）

甲方（医疗机构）：_________________________住所地：_________________________

乙方（患儿监护人）：_________________________身份证号/护照号：_________________________住所地：_________________________

患儿姓名：_________________________性别：____年龄：____证件号码：_________________________

鉴于乙方因患儿（上述姓名）患有牙科过敏，需要接受甲方提供的脱敏治疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条病情概述与诊断

甲方医师经检查，确认患儿患有牙齿过敏，具体表现为对冷、热、酸、甜等刺激敏感，疼痛程度为____（轻微/中等/较重）。诊断名称：____。甲方根据患儿具体情况，建议采用____（请填写具体脱敏方法，如药物脱敏、激光脱敏、微Abrasion脱敏等）方法进行脱敏治疗。

第二条治疗方案与安排

1.治疗原理：甲方将向患儿施用____（请简要说明所选脱敏方法的治疗原理）。

2.治疗步骤：治疗通常包括____（请简述治疗过程，如清洁牙齿、麻醉、脱敏操作、封药、术后指导等步骤）。

3.治疗时间：本次治疗预计单次耗时约____分钟。根据患儿情况，可能需要____次治疗完成，具体次数以实际治疗情况为准。

4.治疗费用：本次脱敏治疗涉及的费用总额为人民币____元（大写：____元整），费用包含____（请列明费用构成，如检查费、材料费、治疗费、医师费等）。

5.费用支付：乙方应于____（请填写支付时间，如治疗前/治疗后当场）向甲方支付上述全部费用。支付方式为____（现金/刷卡/支付宝/微信支付/医保报销等）。

第三条甲方的权利与义务

1.甲方有权要求乙方提供患儿真实、完整的病史及过敏史等信息。

2.甲方有义务按照国家相关规定和医疗规范，为患儿提供安全、有效的脱敏治疗服务。

3.甲方有义务向乙方充分告知治疗方案、操作步骤、预期效果及可能存在的风险。

4.甲方有义务妥善保管患儿的医疗记录和相关信息，保护患儿隐私。

5.治疗过程中，甲方医师应尽到专业注意义务，确保治疗安全。

第四条乙方的权利与义务

1.乙方有权了解患儿的病情、所采取的治疗方案、可能的风险及替代治疗方案。

2.乙方有义务如实告知甲方患儿的既往病史、药物过敏史、食物过敏史以及其他可能影响治疗的因素。

3.乙方有义务督促并协助患儿遵守甲方的治疗指示和术后护理要求。

4.乙方有义务保证患儿在治疗期间及治疗后的安全，配合甲方进行必要的检查和处理。

5.乙方有义务按时足额支付本协议第二条约定的治疗费用。

6.乙方应确保患儿在治疗时段内由适宜的成年人陪同，并负责看护。

第五条风险告知与免责

1.甲方已向乙方告知，脱敏治疗虽然普遍安全有效，但仍存在一定的固有风险，包括但不限于：治疗过程中或治疗完成后出现短暂疼痛、不适感；治疗区域牙齿出现敏感；效果不理想或暂时性效果；极少数情况下可能因个体差异或过敏反应导致其他不适。上述风险发生的具体可能性由医师根据情况说明。

2.甲方不对因患儿自身特殊体质、不配合治疗、不良口腔卫生习惯（如刷牙方法不当、磨牙等）、未遵医嘱进行术后护理、或患有未告知的全身性疾病等因素导致的治疗效果不佳、病情延误、并发症等承担责任。

3.甲方不对因不可抗力（如自然灾害、政府行为、严重疫情等）导致的治疗中断或不良后果承担责任。

4.若因乙方或其代表的患儿违反医疗指示、隐瞒重要信息、或故意损坏治疗设备等非甲方过错行为造成的损失，甲方不承担责任。

5.任何医疗行为均存在医疗过错的可能性。若因甲方医务人员在诊疗活动中存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、操作规程等明显过错，直接导致患儿出现损害后果，甲方应在过错范围内依法承担相应的赔偿责任。本协议不免除甲方因明确过错应承担的法律责任。

第六条隐私保护

甲乙双方确认，将严格遵守保密义务。甲方承诺对患儿及乙方的个人信息、健康隐私及本协议内容予以严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或接受司法机关依法要求查询的除外。

第七条争议解决

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第八条协议生效与份数

本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。本协议一式两份，甲