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儿科常见病远程诊疗服务协议（2025年标准条款）

儿科常见病远程诊疗服务协议

第一条服务提供方与服务请求方

1.1服务提供方：[填写服务提供方全称]，地址：[填写服务提供方详细地址]，统一社会信用代码：[填写服务提供方统一社会信用代码]，联系电话：[填写服务提供方联系电话]，医疗机构执业许可证号：[填写医疗机构执业许可证号]。

1.2服务请求方：患者姓名：[填写儿童姓名]，性别：[填写儿童性别]，年龄：[填写儿童年龄]，监护人：[填写监护人姓名]，身份证号码：[填写监护人身份证号码]，联系电话：[填写监护人联系电话]，联系地址：[填写监护人联系地址]。

第二条服务内容与范围

2.1服务提供方同意为服务请求方所代表的儿童提供儿科常见病的远程诊疗服务。

2.2本协议约定的儿科常见病包括但不限于普通感冒、急性上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎（轻症）、小儿腹泻病、便秘、手足口病（非重症）、过敏性鼻炎、儿童单纯性肥胖等，具体病种以双方约定或服务提供方平台公示为准。

2.3远程诊疗服务方式包括视频通话、音频通话、图文传输等方式，服务请求方可通过[填写服务提供方指定的平台或渠道]进行预约和参与。

2.4远程诊疗服务内容包括但不限于在线问诊、病情咨询、初步诊断建议、治疗方案指导、用药指导、健康宣教等。

2.5本协议约定的服务不适用于以下情况：儿童患有急危重症需立即抢救的情况；需要现场进行体格检查、专科检查或辅助诊断检查（如实验室检查、影像学检查）的情况；需要调整处方且无法进行线下复诊的情况；儿童精神心理疾病（除非服务提供方有专项远程精神心理服务协议）；法律规定其他不适宜进行远程诊疗的情况。

第三条服务流程

3.1服务预约：服务请求方通过服务提供方指定的平台或联系方式进行服务预约，并按提示提供儿童及监护人的必要信息用于身份核验。

3.2身份核验：服务提供方在提供服务前，有权对服务请求方及所代表的儿童的身份信息进行核验，确保信息真实、准确、完整。

3.3诊疗过程：服务提供方根据预约安排，指派具备相应资质的儿科医生通过约定的方式与服务请求方进行远程沟通，了解儿童病情，并提供诊疗建议。服务请求方应如实告知医生儿童的健康状况、病史、过敏史、用药史等信息，并配合医生的问询。

3.4信息记录与保存：诊疗过程中产生的相关信息（包括但不限于问诊记录、诊断记录、建议方案等）将以电子形式记录并保存，保存期限遵循国家及服务提供方相关规定。

3.5处方与用药指导（如适用）：如需开具处方，服务提供方医生将按照相关规定开具电子处方。电子处方的获取、流转及线下用药购买方式按照服务提供方规定执行。服务提供方医生应对用药安全进行指导，但服务请求方需负责确保儿童按医嘱服药。

3.6后续随访：根据约定，服务提供方可能提供一定次数或时间内的免费复诊或随访服务，具体内容以双方约定为准。

第四条服务费用与支付

4.1本协议项下的远程诊疗服务费用标准为[填写具体收费标准，如按次收费XX元/次，按时长收费XX元/分钟，或套餐收费XX元/月/包X次等]。费用包含[说明费用包含内容，如医生诊疗费、平台使用费等]。

4.2药品费用（如适用）：如需购买药品，药品费用由服务请求方自行承担，可按照服务提供方提供的渠道或指引自行购买，相关费用与服务提供方无关。

4.3服务费用支付方式：服务请求方应在[填写具体时间要求，如预约成功时、服务结束后等]通过[填写支付方式，如微信支付、支付宝支付、银行转账等]向服务提供方支付相应服务费用。

4.4如采用套餐或其他约定方式，则按约定执行，未使用部分不退费。

第五条双方权利与义务

5.1服务提供方权利与义务：

5.1.1权利：按本协议约定提供远程诊疗服务；核实服务请求方及儿童的身份信息；对在服务过程中获知的保密信息享有保密权；按照约定收取服务费用；对违反本协议约定的行为有权采取相应措施。

5.1.2义务：确保远程诊疗服务平台正常运行；指派具备执业资格的儿科医生提供诊疗服务；遵守医疗行业规范和伦理要求；以合理方式告知服务请求方远程诊疗的局限性及潜在风险；依法保护服务请求方及儿童的个人信息隐私；按照国家规定生成并管理电子病历或相关医疗文书；保证提供的诊疗建议基于当前获取的信息，但最终诊断和责任由服务提供方医生承担。

5.2服务请求方权利与义务：

5.2.1权利：获得本协议约定的远程诊疗服务；要求服务提供方提供符合标准的诊疗服务；了解服务流程、费用及隐私政策；对服务有异议时，有权要求解释或提出投诉；要求服务提供方对其个人信息保密。

5.2.2义务：确保本次诊疗涉及的儿童病情适合远程诊疗方式；如实、全面地提供儿童的病情信息、病史、过敏史、既往诊疗史及当前用药情况，不得隐瞒或提供虚假信息；保