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儿童近视防控协议（2025年专业视光服务）

协议编号：[填写协议编号]

服务提供方（以下简称“甲方”）：

法定代表人/负责人：[填写姓名]

统一社会信用代码/注册号：[填写号码]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

服务接受方（以下简称“乙方”）：

法定代表人/负责人：[填写姓名]

身份证号码：[填写号码]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

服务接受方（儿童）：

姓名：[填写儿童姓名]

性别：[填写性别]

出生日期：[填写出生日期]

身份证号码（如有）：[填写号码]

监护人：[填写监护人姓名]，与儿童关系：[填写关系]，身份证号码：[填写号码]

鉴于甲方拥有提供专业视光服务的资质和能力，乙方（作为儿童法定监护人）愿意为儿童[填写儿童姓名]接受甲方提供的2025年专业视光服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方之子/女[填写儿童姓名]提供以下专业视光服务：

(1)进行全面的眼部检查，包括但不限于裸眼视力、矫正视力、电脑验光、综合验光、眼压测量、裂隙灯检查、眼底检查（必要时包括散瞳）、角膜地形图测量、眼轴长度测量等。

(2)基于检查结果，对儿童的屈光状态、眼轴长度、角膜曲率、视功能状况及眼部健康状况进行专业评估和分析。

(3)根据评估结果，为儿童制定个性化的近视防控方案，方案可能包括：

a.框架眼镜的验配建议与验光配镜服务；

b.角膜塑形镜（OK镜）的医学验配、随访复查及使用指导服务；

c.针对性的视功能训练方案设计与指导；

d.关于改善用眼习惯、增加户外活动时间、优化阅读环境、合理营养建议等生活方式的指导。

(4)按约定提供定期的复查服务，包括视力、屈光度、眼轴长度等项目的监测，并根据情况调整防控方案。

(5)为儿童建立并保管完整的视力健康电子档案。

1.2服务标准：甲方提供的服务应符合国家及行业相关技术规范和标准，使用的产品（如镜片、镜架、OK镜材料等）应具备合格证明，确保服务质量和安全。

第二条服务期限与时间安排

2.1本协议服务期限自[填写起始日期]起至[填写终止日期]止，为期[填写期限]。

2.2日常视光服务的具体项目及频率包括：

(1)入学/初始全面检查：协议生效后[填写时间，如一周内]完成一次。

(2)定期复查：自首次检查/配镜后每[填写频率，如三个月]进行一次复查，具体次数共计[填写次数]次，分别于[填写具体日期或时间段]进行。

(3)OK镜/特殊服务随访：如需佩戴OK镜等，按产品说明及医嘱进行定期复查，频率为[填写具体频率，如每季度一次或按需]，具体时间另行预约。

(4)其他根据儿童情况需要的检查或指导，按甲方通知或乙方预约进行。

2.3具体服务时间原则上安排在[填写时间段，如工作日白天/周末]，具体预约时间由乙方通过甲方指定方式提前[填写时间，如一天]预约。

第三条费用与支付方式

3.1服务费用：

(1)入学/初始全面检查费：人民币[填写金额]元。

(2)个性化方案制定与评估费：人民币[填写金额]元。

(3)框架眼镜验配费（含镜片、镜框费用）：人民币[填写金额]元。

(4)角膜塑形镜（OK镜）验配费（含镜片费用）：人民币[填写金额]元；镜片更换服务费（每[填写周期，如一年]一次）：人民币[填写金额]元。

(5)角膜塑形镜相关复查及护理指导费：人民币[填写金额]元/次。

(6)视功能训练服务费：人民币[填写金额]元/次或[填写金额]元/疗程。

(7)定期复查费（每次包含基础检查项目）：人民币[填写金额]元/次。

(8)其他可能产生的服务费用（如特殊检查、加急服务等）：按实际发生额计算。

*注：以上费用为预估费用，具体以实际发生的服务项目及甲方报价为准。*

3.2支付方式：

(1)首次服务费（如有）应于[填写时间，如预约时/检查时]支付。

(2)框架眼镜费用应于验光配镜完成后[填写时间，如三天内]支付。

(3)角膜塑形镜验配费应于签订协议并完成初始验配时支付[填写比例，如50%]，剩余[填写比例]于[填写时间，如最终验配完成时]支付。镜片更换费用于更换时支付。

(4)视功能训练费于训练开始前[填写时间，如一周内]支付。

(5)定期复查费原则上于复查前[填写时间，如一天内]支付。

(6)支付方式：现金、银行转账、支付宝、微信支付等，具体方式以甲方收