2025年度病历书写规范考核试题(附答案).docxVIP

2025年度病历书写规范考核试题(附答案)

姓名：__________考号：__________

题号

一

二

三

四

五

总分

评分

一、单选题(共10题)

1.病历书写中，患者的主诉应如何记录？()

A.简要描述患者的症状和体征

B.详细记录患者的病史和家族史

C.列出患者的所有检查结果

D.仅记录患者的诊断结果

2.病历书写中，诊断部分应包括哪些内容？()

A.确诊的疾病名称和诊断依据

B.患者的年龄、性别和职业

C.患者的主诉和现病史

D.患者的既往史和家族史

3.病历书写中，体格检查应按照什么顺序进行？()

A.按照患者的主诉顺序

B.按照身体部位顺序

C.按照病情严重程度

D.按照医生的检查习惯

4.病历书写中，辅助检查结果应如何记录？()

A.仅记录阳性结果

B.记录所有检查结果，包括阴性结果

C.仅记录诊断性检查结果

D.仅记录治疗性检查结果

5.病历书写中，治疗计划应如何制定？()

A.仅记录治疗方案

B.记录治疗方案、预期效果和注意事项

C.仅记录治疗费用

D.仅记录治疗时间

6.病历书写中，病程记录应包括哪些内容？()

A.患者的症状变化和治疗过程

B.患者的主诉和现病史

C.患者的既往史和家族史

D.患者的诊断结果

7.病历书写中，出院记录应包括哪些内容？()

A.患者的诊断结果和治疗方案

B.患者的主诉和现病史

C.患者的体格检查结果

D.患者的治疗费用

8.病历书写中，医嘱应如何记录？()

A.仅记录药物名称和剂量

B.记录药物名称、剂量、给药途径和时间

C.仅记录治疗时间

D.仅记录治疗费用

9.病历书写中，医生签名应位于何处？()

A.病历首页

B.病历末页

C.每页病历的下方

D.每页病历的上方

10.病历书写中，如有修改，应该如何处理？()

A.删除原内容，直接书写新内容

B.在原内容上划去，并注明修改日期和原因

C.仅在病历首页注明修改情况

D.在修改内容旁注明修改人姓名和日期

二、多选题(共5题)

11.病历书写中，以下哪些内容应记录在病历中？()

A.患者的主诉和现病史

B.患者的既往史和家族史

C.患者的诊断结果

D.患者的治疗计划

E.患者的体格检查结果

12.病历书写中，以下哪些情况需要进行病程记录？()

A.患者病情变化

B.治疗方案调整

C.辅助检查结果异常

D.患者出院前的情况

E.患者转科情况

13.病历书写中，以下哪些是病历书写的规范要求？()

A.使用规范的医学术语

B.病历内容真实、客观、完整

C.病历书写字迹清晰，不可涂改

D.病历记录应及时、准确

E.病历应由两名以上医生共同书写

14.病历书写中，以下哪些属于病历书写的格式要求？()

A.病历标题清晰，结构完整

B.时间记录准确，格式统一

C.字体、字号符合规范

D.页面布局合理，便于查阅

E.病历记录顺序与就诊顺序一致

15.病历书写中，以下哪些是病历书写中的隐私保护要求？()

A.不得泄露患者隐私信息

B.不得随意查阅、复制病历

C.病历应由患者本人或其授权人查阅

D.病历记录应加密存储，防止泄露

E.病历销毁时应确保隐私信息被完全消除

三、填空题(共5题)

16.病历书写中，患者的主诉应记录患者的哪些内容？

17.病历书写中，体格检查应按照什么顺序进行？

18.病历书写中，诊断部分应包括哪些内容？

19.病历书写中，病程记录应包括哪些内容？

20.病历书写中，医嘱应记录哪些信息？

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的既往史和家族史无需详细记录。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，体格检查结果可以仅记录阳性发现。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，医生可以随意修改病历。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，患者的隐私信息无需保密。()

A.正确B.错误

25.病历书写中，病程记录仅需要在患者出院时进行。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.请简述病历书写的基本原则。

27.在病历书写中，如何确保记录的客观性？

28.病历书写中，如何处理患者隐私信息？

29.病历书写中，如何确保病程记录的连续性和完整性？

30.病历书写中，遇到特殊情况如何处