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多重耐药菌防控管理制度及流程

一、管理组织架构与职责分工

为确保多重耐药菌（MDRO）防控措施有效落实，医疗机构需建立三级防控管理体系，明确各层级职责，形成闭环管理机制。

（一）医院感染管理委员会

作为最高决策机构，负责统筹全院MDRO防控工作。主要职责包括：审议年度防控计划与目标，审批重大防控策略调整（如重点科室筛查范围扩大、隔离措施升级等），协调多部门（感染管理科、医务科、药学部、护理部、检验科等）联动机制，每季度召开专题会议分析耐药菌流行趋势及防控效果，提出改进方向。

（二）医院感染管理科（感控科）

承担日常监督与技术指导职责。具体包括：制定并动态更新MDRO防控技术规范（如隔离标识标准、环境消毒流程等）；组织开展全院性监测（含主动筛查与被动报告数据汇总）；对临床科室落实情况进行每月全覆盖检查（重点核查隔离措施执行率、手卫生依从性等核心指标）；定期向感染管理委员会汇报工作进展，提出改进建议；协调检验科优化耐药菌检测流程，确保结果24小时内反馈临床。

（三）临床科室（含门诊、急诊、病房）

作为防控措施落地的关键单元，需设立科室感控小组（由科主任、护士长、感控医生/护士组成）。主要职责：落实本科室MDRO患者的识别、报告与隔离措施；组织本科室医务人员（含规培生、实习人员）进行月度防控知识培训与考核；管理本科室环境清洁消毒质量（每日核查清洁记录，监督保洁人员操作）；配合感控科完成目标性监测（如重点部位标本采集、耐药菌定植患者追踪）。

（四）相关辅助部门职责

1.检验科：严格执行MDRO检测标准（如采用自动化仪器+人工复核双确认），对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等重点菌属标注“多重耐药菌”醒目标识，检测结果通过LIS系统实时推送至临床科室及感控科；每月统计全院耐药菌分布及变化趋势，形成耐药监测报告。

2.药学部：落实抗菌药物分级管理，限制特殊使用级抗菌药物的非必要使用（如建立“特殊级抗菌药物使用审批单”，需副主任医师及以上职称医师开具并经临床药师审核）；每季度分析全院抗菌药物使用强度（DDDs）及MDRO检出率的相关性，为临床提供用药调整建议。

3.后勤保障部：确保消毒供应中心对复用医疗器械（如体温计、血压计）进行规范清洗消毒（采用湿热消毒或含氯消毒液浸泡）；保障隔离病房（区）的通风系统正常运行（换气次数≥12次/小时）；监督医疗废物分类收集（MDRO患者产生的废物需双层黄色垃圾袋封装，标注“感染性废物”）。

二、监测与报告流程

（一）主动筛查

1.筛查范围：新入院患者中，入住ICU、呼吸科、神经外科、血液科等重点科室者；有3个月内住院史、接受过广谱抗菌药物治疗（≥2种）、留置侵入性导管（如中心静脉导管、气管插管）或存在免疫抑制状态（如化疗、激素治疗）的高危人群；手术患者（重点为骨科、心胸外科等清洁-污染手术）术前需进行手术部位及鼻腔（针对MRSA）采样。

2.筛查方法：采用规范采样技术（如咽拭子、鼻拭子、导管尖端、伤口分泌物等），标本需在2小时内送检，避免干燥影响结果。

3.筛查频率：重点科室高危患者入院48小时内完成首次筛查，后续根据病情变化（如出现发热、感染症状）或导管留置超过72小时时重复筛查；长期住院患者（≥30天）每2周筛查1次。

（二）被动报告

临床科室在接收检验科MDRO检测阳性报告后，需在2小时内通过医院感染监测系统完成网络直报（内容包括患者基本信息、感染/定植部位、已采取的防控措施），同时电话告知感控科备案。感控科收到报告后30分钟内完成信息核对，确认患者所在科室及隔离措施落实情况。

（三）目标性监测

感控科每季度选取1-2个MDRO检出率高的科室（如ICU、呼吸科）开展目标性监测，内容包括：患者基础疾病分布、抗菌药物使用种类及疗程、侵入性操作类型、医护人员手卫生依从性、环境表面（如床栏、床头柜、仪器按钮）MDRO污染率。监测数据需与上季度及去年同期对比，分析变化原因（如是否因抗菌药物调整、人员培训不足导致）。

三、隔离与接触防护措施

（一）隔离原则

MDRO感染或定植患者应采取接触隔离（标注为“接触隔离”蓝色标识，张贴于病房门及病历夹封面），优先选择单间隔离；若无单间，可将同一种MDRO感染患者安置于同一病房（床间距≥1.2米），禁止与免疫力低下患者（如化疗患者）或有开放伤口者同室。

（二）具体防护要求

1.人员防护：进入隔离病房前，医护人员需穿戴一次性手套、隔离衣（接触患者血液体液或可能污染时加戴护目镜）；操作完成后，按“脱手套→手卫生→脱隔离衣→手卫生”顺序执行，禁止穿戴防护用品离开病房。

2.物品管理：患者诊疗物品（如血压计、听诊器、体温表