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学生请假家长知情同意书模板

本人系学生__________（姓名）之法定监护人，现因学生本人身体健康、家庭事务、学业安排及其他不可抗力因素，需于__________年__________月__________日至__________年__________月__________日期间请假离校，特向学校提交本《家长知情同意书》，并就请假期间的全部事项作出如下详尽说明与承诺，供学校审阅、备案及后续追踪管理之用。

一、请假事由详述

1.身体健康方面：学生于__________年__________月__________日在__________医院（或校医务室）就诊，经__________科__________医师诊断，确诊为__________（病症名称），医嘱建议静养__________天，避免剧烈运动与长时间用脑，并需按时服药、复诊。随文附上病历首页、诊断证明、用药清单、复诊预约单复印件共__________页，所有材料已加盖医疗机构公章，真实有效。

2.家庭事务方面：学生直系亲属__________（称谓）因__________（事故/疾病/婚丧嫁娶/法律事务等）需家属全程陪同处理，事发突然，时间紧迫，学生作为未成年家庭成员须到场参与。相关证明材料包括：公安机关出具的《事故认定书》、医院《病危通知书》、民政部门《丧葬证明》、法院《出庭通知书》等，共__________份，已全部复印并加盖出具单位骑缝章。

3.学业安排方面：学生已提前与班主任、科任教师、竞赛教练及学生发展中心沟通，确认请假期间错过的课程、实验、测验、集训、比赛、论文指导、社会实践等内容，已通过线上直播、录播、邮寄讲义、委托同学笔记、预约个别辅导等方式补齐。具体安排如下：

（1）语文、数学、英语三科：已下载“__________”平台录播课__________节，每节__________分钟，计划每日上午8:00—10:00集中学习并完成作业，作业拍照上传至班级钉钉群，由__________老师批改；

（2）物理、化学实验：已联系实验员__________老师，预约返校后第一周晚自习补做，实验报告模板已发送至学生邮箱；

（3）期中模拟考：已申请线上双机位监考，家长负责现场监督，考后试卷密封邮寄回校，由年级组统一阅卷；

（4）信息学竞赛集训：已征得教练__________老师同意，暂停现场集训期间，学生每日完成USACO、洛谷、Codeforces各__________题，打卡截图发至集训群，教练每周五晚20:00—21:00线上答疑；

（5）综合素质评价材料：学生已提前完成志愿服务时长认定、研究性学习报告初稿、个人陈述第一版，请假期间继续线上修改，返校后提交终稿。

4.不可抗力方面：若因极端天气、公共卫生事件、交通管制、政府封控、自然灾害等导致学生无法按时返校，家长承诺在接到政府或学校通知后第一时间同步信息，并配合完成健康监测、核酸检测、隔离观察、线上教学等要求，绝不隐瞒行程、病情或接触史。

二、离校与返校交通方案

1.离校时间：__________年__________月__________日__________时__________分，由家长自驾/正规营运大巴/高铁（车次__________）/航班（航班号__________）接离学校，接离地点为学校__________门，车牌号/票据号已提前拍照发至班主任备案。

2.返程时间：__________年__________月__________日__________时__________分前，家长亲自送学生返校，送返方式同上。若因突发情况需调整，家长提前6小时在“__________”小程序提交变更申请，经学生处、保卫处、年级组三方审批通过后方可执行。

3.交通安全承诺：家长保证所选交通工具具备合法运营资质，驾驶员持有效证照，车辆已购买交强险、商业险，座位险不低于__________万元/座；学生全程系好安全带，不搭乘无牌无证车辆，不中途换乘黑车，不在高速服务区单独行动；若乘坐公共交通，家长将陪同至终点站，途中每2小时向班主任发送定位截图。

4.防疫要求：离校前48小时内，学生已在校园内完成核酸检测，结果为阴性，检测编号__________；返校前48小时内，家长将带学生到属地正规医疗机构再次检测，结果第一时间上传至“__________”平台，持24小时内核酸阴性证明、健康码绿码、行程卡无异常返校；若属地或学校防控政策升级，家长无条件配合执行最新标准。

三、健康管理与医疗监护

1.每日健康监测：家长已下载“__________”App，每日7:00、15:00、21:00三次为学生测量体温并填报《健康台账》，若出现发热≥37.3℃、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、腹泻、结膜充血等症状，立即向社区与学