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慢性非传染性疾病综合管理实施方案

一、引言

慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。为积极应对慢病挑战，提升区域慢病管理水平，降低疾病危害，提高人民群众健康福祉，特制定本实施方案。本方案旨在构建政府主导、多部门协作、全社会参与的慢病综合防治体系，通过规范化、精细化、个性化的管理手段，有效控制慢病危险因素，延缓疾病进展，改善患者生活质量。

二、适用对象与总体目标

（一）适用对象

本方案适用于辖区内常住居民中患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等常见慢病的患者，以及存在多种慢病危险因素（如吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏运动、超重肥胖等）的高危人群。

（二）总体目标

1.提高知晓率：提升居民对自身慢病患病情况及相关危险因素的知晓程度。

2.控制危险因素：有效降低人群中主要慢病危险因素的暴露水平。

3.规范管理率：提高慢病患者的规范管理比例和治疗依从性。

4.改善控制率：提升高血压、糖尿病等重点慢病患者的血压、血糖等核心指标控制达标率。

5.降低并发症：减少慢病患者并发症的发生风险和致残致死率。

6.提升生活质量：促进慢病患者生理、心理和社会功能的全面恢复与提升。

三、组织架构与职责分工

（一）牵头单位

由卫生健康行政部门牵头，负责方案的总体设计、组织协调、政策制定、资源调配和监督评估。

（二）协作单位

1.医疗机构：包括各级综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）。负责慢病的筛查、诊断、治疗、随访管理、健康教育、信息上报等。

2.疾病预防控制机构：负责慢病监测与流行病学调查、危险因素监测与干预、信息分析与反馈、技术指导与培训。

3.其他相关部门：如教育、体育、民政、宣传、市场监管等部门，依据各自职责，协同推进控烟、营养改善、全民健身、健康促进等工作。

4.社会力量：鼓励相关学会协会、健康管理公司、养老机构、药店等参与慢病管理服务。

（三）职责细化

明确各级各类机构在慢病筛查、诊断、治疗、康复、健康教育、信息管理等各环节的具体职责和工作流程，形成上下联动、分工明确、高效协作的工作网络。

四、核心策略与实施步骤

（一）早期筛查与风险评估

1.机会性筛查：医疗机构在日常诊疗过程中，对就诊者进行血压、血糖等基础指标检测，发现高危人群和患者。

2.重点人群筛查：针对40岁及以上人群、有慢病家族史者、超重肥胖者等高危人群，定期组织集中筛查。

3.健康档案联动：依托居民健康档案，对辖区内重点人群进行慢病风险评估，识别高风险个体，纳入重点管理。

4.筛查工具与流程：统一规范筛查项目、方法和判断标准，确保筛查质量。

（二）规范化诊疗与随访管理

1.诊疗规范：严格遵循国家及行业发布的慢病诊疗指南和临床路径，为患者提供科学、规范、个体化的诊疗服务。

2.分级诊疗：建立健全“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。基层医疗卫生机构负责慢病患者的长期随访管理和基本治疗，上级医院负责疑难危重症的诊治和复杂并发症的处理。

3.随访管理：

*随访频率：根据患者病情严重程度和控制情况，确定合理的随访间隔时间。

*随访内容：包括症状询问、体格检查、实验室指标监测（血压、血糖、血脂等）、用药指导、生活方式评估与干预、并发症筛查等。

*随访方式：结合门诊随访、电话随访、家庭医生签约服务、互联网+医疗健康等多种方式，提高随访依从性和管理效率。

4.用药保障：确保慢病治疗基本药物的供应与可及性，推广合理用药，提高患者用药依从性。

（三）患者赋能与自我管理

1.健康教育：针对不同人群（患者、高危人群、普通人群）开展形式多样、内容精准的健康教育。内容包括慢病的病因、危害、预防、治疗、康复知识，以及合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式指导。

2.自我管理技能培养：教授患者自我监测（血压、血糖等）、药物管理、症状自我识别与应对、紧急情况处理等技能。

3.支持性环境建设：鼓励成立患者互助小组，搭建交流平台，促进患者间的经验分享与情感支持。

4.行为干预：通过健康咨询、行为改变技术等，帮助患者建立并维持健康的生活方式。

（四）多学科协作与信息整合

1.多学科团队（MDT）：针对复杂慢病患者，组织临床医师、药师、营养师、康复治疗师、心理医师、护士等组成MDT，提供综合化、个性化的健康管理方案。

2.信息系统建设：整合区域卫生信息平台，实现各级医疗机构之间慢病患者诊疗信息、随访信息、健康档案信息的互联互通和共享利用，避免重复检查，提高管理效率。

3.数据分析与应用：利用大数据技术对慢病相关数据进行分析，为