护理不良事件管理培训(完美版)课件.pptxVIP

护理不良(Liang)事件管理培训第一页，共五十三页。

护理不良事件(Jian)的概念国内常用的护理不良事件的定义为：与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患(Huan)者的诊疗结果、增加患(Huan)者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。第二页，共五十三页。

护理不良事(Shi)件的分类规章制度落实事件：身份识别错误、特殊药品管理差错、药品交接错误、无菌物品过期或污(Wu)染、治疗延误、标本保存不当等。不良治疗事件：给药错误、输血错误、医疗感染暴发、体内遗留手术器械、标本采集错误、药物外渗等。安全管理事件：患者不假外出、约束不良、管道滑脱或擅自拔管、坠床、跌倒、烫伤、误吸、自杀、火灾、院内压疮、运送中或运送后病情突变等。公共设施事件：病房设备设施故障等。职业暴露事件：割伤、针刺伤等。第三页，共五十三页。

护理不良(Liang)事件的分类护患沟(Gou)通事件：护患纠纷等。供应室、一次性医疗用品事件：消毒物品不合格、器械包标识与物品不符、后期处理不达标等。医疗器械、物资管理事件：仪器故障、仪器后期处理不合格、仪器丢失、患者丢失财物、医疗护理文件丢失等不作为事件：推诿事件、医嘱执行遗漏等。其他事件：非以上所列内容。第四页，共五十三页。

护理不良事件的(De)等级划分（中国医院协会）按事件的严重程度分四个等级：?警告事件、不良(Liang)后果事件、未造成后果事件和隐患事件。??Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。Ⅲ级（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。第五页，共五十三页。

护理不良事件(Jian)的等级划分（香港医管局）0级：事件在发生(Sheng)前被制止1级：事件发生并已执行，但未造成伤害2级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理3级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理5级：永远性功能丧失6级：死亡第六页，共五十三页。

护理不良事件报告制(Zhi)度报告内容：1、报告事件资料（事件发生的时间、地点、受影响对象、相关人员、事件发生后的不良后果。2、报告事件类别（如患者在住院期间发生的跌倒、坠床、脱(Tuo)管、误吸、烫伤、药物渗出、外渗、走失、自杀、失窃等与患者安全相关的不良事件）3、事件发生后立即采取的处理措施4、上报相关部门立即处理第七页，共五十三页。

护理不(Bu)良事件报告制度报告时间：严重事件即时电话报告，一(Yi)般事件24小时内呈报。第八页，共五十三页。

护(Hu)理不良事件报告制度报告形式：1、口头报告，发生严重不良事件时，当事人立即向(Xiang)护士长口头报告事件情况。2、书面报告，当事人书面填写护理不良事件报告单上报护理部。第九页，共五十三页。

为什么主动上报护理(Li)不良事件减少不良事件的(De)发生，降低不良事件的(De)影响，为患者的(De)安全提供有力的(De)保障！病人安全是医疗的基本原则是质量管理的核心是病人的基本需要第十页，共五十三页。

我院对(Dui)护理不良事件的管理规定：主动非惩罚奖励上报的原则。第十一页，共五十三页。

临床(Chuang)常见的护理不良事件—与不良治疗有关的护理不良事件与不良治疗有关的护理不良事件延迟(Chi)符输血错误给药错误药物外渗与渗出输液反应标本采集错误医院感染暴发输血反应静脉炎空气栓塞第十二页，共五十三页。

给药(Yao)错误概念：指在给(Gei)药过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件。分类：药物错误、药物剂量错误、药物浓度错误、给药途径错误、给药时间有明显的偏差、速度错误、频率错误、漏打漏发、未授权用药。危害：给药错误给医患双方带来巨大影响，医方蒙受经济和声誉的损失，而患者得不到正确的药物治疗，他们的安全就会受到威胁，经受痛苦，住院时间延长，承受经济损失，导致后遗症、重度伤残甚至死亡。第十三页，共五十三页。

给药(Yao)错误防范措施：1、严格落实查对制度、身份识别制度、医嘱执行制度等核心制度，并督查护理人员对制度的执行情况，给药前做到双人核对。2、严格按给药流程操作，将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径