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拒绝转院知情同意书

本人（患者姓名）__________，性别____，年龄____岁，身份证号码________________________，现住址________________________________，联系电话________________，因罹患________________________________（主要诊断）于_______年____月____日入住________________________________（当前医疗机构名称）________________________________科_______床，住院号________________。经主管医师________________、科主任________________、多学科会诊团队（含________________________________、________________________________、________________________________等专业）连续____日评估，认为现阶段病情处于________________________________（急性期/慢性进展期/终末期/免疫功能重建窗口期/术后围关键期/多脏器功能波动期/特殊用药观察期/放射治疗计划中期/造血干细胞植入后____日/妊娠合并危重并发症____周/新生儿校正胎龄____周/其他________________________________）状态，任何院际转运均伴随不可回避且显著高于常规水平的医疗风险。患方已充分理解并自愿选择继续留在本院完成后续诊疗，特此签署本《拒绝转院知情同意书》，以兹共同遵守。

一、病情摘要与风险评估

1.1主要诊断与合并症

（1）原发疾病：________________________________，ICD-10编码________________，确诊日期_______年____月____日，病理/影像/分子分型________________________________。

（2）合并症：________________________________、________________________________、________________________________，其中________________________________（合并症名称）在____日内出现________________________________（急性加重/失代偿/出血/栓塞/败血症/Ⅲ°以上骨髓抑制/急性肾损伤Ⅲ期/ARDS/其他________________________________）。

（3）既往史：高血压____年，糖尿病____年，冠心病____年，慢性阻塞性肺疾病____年，脑梗死____次，外周血管介入____次，重大手术史________________________________，药物过敏史________________________________，输血反应史________________________________。

1.2生命体征与器官功能

（1）血流动力学：需去甲肾上腺素____μg/kg·min维持MAP≥____mmHg，乳酸____mmol/L，SvO?____%。

（2）呼吸功能：FiO?____%，PEEP____cmH?O，PaO?/FiO?____，Murray评分____分，痰培养________________________________阳性。

（3）肾功能：尿量____ml/kg·h，肌酐____μmol/L，KDIGO分期____期，CRRT已持续____小时。

（4）凝血功能：PLT____×10?/L，INR____，APTT____s，D-二聚体____mg/L，24h出血量____ml。

（5）神经功能：GCS____分，RASS____分，ICP____mmHg，头颅CT/MRI提示________________________________。

（6）其他：胆红素____μmol/L，ALBI分级____，白蛋白____g/L，PCT____ng/ml，BNP____pg/ml。

1.3转运风险分级

参照《中国重症患者院际转运专家共识（2022版）》及院内《危重患者转运评分表》，目前转运风险评分为____分（≥80分为极高危），其中：

（1）呼吸循环支持级别____分；

（2）意识及气道保护____分；

（3）出血/栓塞/纵隔移位等机械性风险____分；

（4）特殊设备依赖（ECMO、CRRT、IABP、NO吸入、脑室外引流、胎儿血流动力学监测等）____分；

（5）转运时间估算____分（单