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病历质量质控管理制度

1.引言

为了保证医疗机构病历质量的科学性、标准化和完整性，提高病历质量水平，确保医疗质量和安全，本文旨在制定病历质量质控管理制度，为医院提供可操作性的具体措施。

2.目的

本制度的主要目的是：

保证医疗机构病历的正确、完整、规范和美观，并依据法律法规和规章制度的要求规范其编写和管理；

提高病历质量，促进医疗质量的改善，提高病人满意度，强化医疗机构的社会责任感和公信力；

推进医疗质量和信息化建设，提高医疗机构管理水平；

为医疗质量监督管理和安全风险防范提供科学依据。

3.适用范围

本制度适用于医疗机构所有与病案质量相关的管理工作，包括但不限于病案质量监测、数据记录整理、诊疗过程管理等。

4.基本原则

合规性原则：遵守相关法律法规和规章制度要求，规范病历记录和管理，确保病历质量的标准化和合规性。

优质性原则：以优质的病历管理为核心，提高医疗质量和安全水平。

强制性原则：病历质量审查、质控等管理工作为强制性要求。

持续性原则：定期进行病案质量检查评估，做到全面、系统、持续管理。

5.具体管理措施

5.1病历评审

病例评审是医院进行病案质量监测和管理的一项重要工作。病历质量管理人员应按照相关规定进行病例评审，对病历质量情况进行检查和评估，发现问题及时纠正。

5.2病历抽查

病历抽查是医院开展病案质量监测和管理的一种有效方式。病案管理人员应确定病历抽查的对象和比例，按规定进行抽查工作，并及时公布抽查结果。

5.3病历填写规范

病历填写规范是病历管理的基本要求，也是规范病历质量的保证。医务人员应认真遵守病历填写规范，将病情记录描述准确、详细、清楚。同时，加强病历质量管理，严格审核和纠正填写不规范的病历。

5.4病历审核

病历审核是医院病案管理人员对病历进行规范审核，发现问题进行及时纠正的重要工作。病历审核应包括完成度审核、准确性审核、语言表达审核等内容。对于审核不合格的病历，应及时纠正并追究相关人员责任。

6.监测和评估

为了不断提高医院病历管理工作水平，医院应定期开展对病历管理质量的监测和评估。监测和评估应定向、定时、定期、全面和科学，准确反映医院病历管理工作水平，并对其进行改进。

7.责任

医院应当安排专人负责病历质量管理工作，并建立相应的考核评价机制。如果出现病例管理失误或存在问题，应按照医院内部管理规定，依据病例质量管理的有关规定追究相关人员责任。

8.总结

建立病历质量质控管理制度是保证医院病历规范化、规范化、标准化的重要措施，是全面提高医院病历管理质量的必要条件。医院应加强病历管理工作，不断加强管理水平，确保病历质量和医疗质量的不断提高。