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神经外科常见疾病诊疗指南

引言

神经外科，作为探索人类中枢神经系统奥秘与疾病抗争的医学前沿阵地，其诊疗工作直接关系到患者的生命质量与预后。本指南旨在为临床医师提供一套关于神经外科常见疾病的系统性诊疗思路与原则，强调基于最新临床证据与实践经验的结合，以期优化诊疗流程，提升医疗服务质量。本指南并非刻板的教条，而是在面对复杂病情时的方向性指引，具体诊疗方案仍需结合患者个体情况、医疗资源及多学科团队的协作共同制定。

一、脑卒中

脑卒中，俗称“中风”，是一组以急性起病、局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病，主要分为缺血性与出血性两大类。

（一）缺血性脑卒中

概述与病因：缺血性脑卒中是因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。最常见的病因为脑动脉粥样硬化，其他包括心源性栓塞、小血管闭塞、血液成分异常等。

临床表现：通常急性起病，症状因受累血管及梗死灶大小而异，可表现为一侧肢体无力或麻木、言语不清或理解困难、视物模糊或视野缺损、眩晕伴恶心呕吐、行走不稳等。部分患者可有短暂性脑缺血发作（TIA）前驱症状。

诊断要点：

1.突发的神经功能缺损症状。

2.头颅CT是首选的急诊检查，可快速排除出血，但早期缺血性改变可能不明显。

3.头颅MRI（DWI序列）对早期缺血灶更为敏感，有助于明确梗死范围及部位。

4.血管评估：如颈动脉超声、CTA、MRA或DSA，以明确血管狭窄或闭塞情况。

5.病因学检查：如心电图、心脏超声、血液生化等，寻找卒中的危险因素及病因。

治疗原则：

1.时间就是大脑：强调早期诊断与治疗，尽快恢复脑血流。

2.一般治疗：包括吸氧、维持生命体征稳定、控制血糖、防治感染等。

3.特异性治疗：

*静脉溶栓：发病在特定时间窗内（如rt-PA在4.5小时内，尿激酶在6小时内），符合适应症且无禁忌症者，可考虑静脉溶栓治疗。

*血管内介入治疗：对于大血管闭塞的缺血性脑卒中患者，在严格筛选后，可考虑动脉溶栓、桥接、机械取栓等治疗。

4.抗血小板治疗：不符合溶栓且无禁忌证者，应在发病后尽早给予抗血小板药物。

5.改善循环、脑保护等对症支持治疗。

6.早期康复治疗：病情稳定后尽早开始。

（二）出血性脑卒中

概述与病因：主要包括高血压性脑出血、蛛网膜下腔出血等。高血压性脑出血是高血压最严重的并发症之一，多因长期高血压导致脑内小动脉破裂所致。蛛网膜下腔出血则常由颅内动脉瘤破裂引起。

临床表现：

*高血压性脑出血：多在活动或情绪激动时急性起病，表现为突发剧烈头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍等，症状与出血部位及出血量密切相关。

*蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛（“一生中最剧烈的头痛”）、恶心呕吐、颈项强直，可伴有短暂意识障碍或癫痫发作。

诊断要点：

1.典型的临床表现。

2.头颅CT：是诊断脑出血及蛛网膜下腔出血的首选方法，可明确显示出血部位、范围及出血量。

3.腰椎穿刺：对于CT阴性但高度怀疑蛛网膜下腔出血者，可考虑行腰椎穿刺检查脑脊液。

4.脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤的金标准，对于蛛网膜下腔出血患者应尽早进行。

治疗原则：

1.一般治疗：安静卧床，保持呼吸道通畅，控制血压、血糖，降低颅内压，防治脑水肿。

2.手术治疗：根据出血部位、出血量、患者病情及全身状况决定。常用手术方式包括开颅血肿清除术、微创手术血肿引流、去骨瓣减压术等。对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血，需根据动脉瘤的大小、位置、形态等选择开颅夹闭或血管内介入栓塞治疗。

3.防治并发症：如肺部感染、应激性溃疡、深静脉血栓等。

二、颅脑损伤

颅脑损伤是因外力作用于头部引起的脑组织损伤，可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。

概述与病因：多见于交通事故、高处坠落、暴力打击等。根据损伤后脑组织是否与外界相通，分为开放性和闭合性颅脑损伤。根据损伤机制及病理改变，脑损伤可分为原发性损伤（如脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤）和继发性损伤（如颅内血肿、脑水肿、脑肿胀）。

临床表现：取决于损伤的部位、范围和程度。常见症状包括头痛、头晕、恶心呕吐、意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）、瞳孔变化、肢体活动障碍、癫痫发作等。

诊断要点：

1.明确的头部外伤史。

2.详细的体格检查：重点评估意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力、病理征等。

3.头颅CT：是诊断颅脑损伤的首选方法，可快速明确有无颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿等。

4.必要时复查头颅CT，动态观察病情变化。

治疗原则：

1.急救与评估：优先处理危及生命的伤情，保持呼吸道通畅，维持循环稳定，评估GCS评分。

2.非手术治疗：

*卧床休息，密切观察意识、瞳孔、生命体征及神