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电子病历书写规范

一、电子病历书写的基本原则

电子病历的书写，首先必须恪守几项核心原则，这些原则是确保病历质量的前提。

及时性是电子病历的生命线。医疗行为发生后，应立即或尽早完成记录。这不仅包括首次病程记录、日常病程记录，也涵盖了各项检查、检验结果的及时审阅与记录，以及医嘱的开具与执行情况的追踪。拖延记录不仅可能遗漏关键信息，更可能因记忆模糊导致记录失实，影响后续诊疗。

客观真实，准确无误是电子病历的灵魂。所有记录内容必须来源于患者的真实情况和医务人员的客观观察、检查与操作。病史采集应详尽可靠，体格检查需细致全面，辅助检查结果要准确转录并审慎分析。避免主观臆断，杜绝虚构、篡改或隐匿信息。对于不确定的信息，应注明其来源或程度，例如“患者家属代诉”、“体征不典型，待排除”等。

完整规范，要素齐全要求病历内容涵盖患者诊疗过程中的所有重要环节。从患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，到体格检查、辅助检查、诊断（包括初步诊断、修正诊断、出院诊断）、诊疗计划、治疗措施、病情变化、医患沟通记录等，均需按规定完整记录。文书格式、术语使用、计量单位、缩写规范等均应符合国家及医疗机构的统一要求。

逻辑清晰，重点突出强调病历的内在逻辑性。记录应按照诊疗时间顺序或病情发展脉络展开，各项信息之间应相互印证，诊断依据充分，鉴别诊断合理，诊疗计划具有针对性。对于关键的病情变化、重要的检查结果、重大的医疗决策以及与患方的重要沟通，必须重点、详细记录。

安全保密，规范管理是电子病历管理的基本要求。医务人员应严格遵守信息安全规定，妥善保管个人账号密码，不得随意泄露患者隐私信息。电子病历的修改、查阅、复制、打印等操作均需符合权限管理要求，并留有操作痕迹，确保数据的可追溯性。

二、电子病历书写的具体要求与规范

（一）基本信息与楣栏部分

患者的基本信息是病历的“脸面”，必须准确无误。包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、联系方式、入院日期、入院科别、门（急）诊诊断等。这些信息通常由挂号或入院处录入，但接诊医师仍需仔细核对，发现错误或遗漏应及时更正补充。楣栏信息应在每一页病历的固定位置清晰显示，方便查阅。

（二）主诉与现病史

主诉是促使患者就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。书写时应简明扼要，高度概括，一般不超过20个字，能体现疾病的急缓与主要特征。例如：“发热、咳嗽三天”，“腹痛腹胀伴停止排便排气两天”。

现病史是病历的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过以及目前情况。其书写应遵循“时间顺序”和“逻辑关系”。具体包括：起病情况（时间、地点、诱因）；主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素）；病情的发展与演变（症状的增减、新症状的出现等）；伴随症状及其与主要症状的关系；诊治经过（外院及本院的检查、诊断、治疗措施、用药情况、疗效及不良反应等，应注明检查时间、机构及结果，用药需记录药名、剂量、用法、疗程）；发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。书写时，应使用医学术语，避免口语化，但对患者的特殊描述（如疼痛的性质“呈针刺样”、“刀割样”）可适当引用并加引号。

（三）既往史、个人史、婚育史、家族史

既往史应系统记录患者过去的健康状况，包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括其诊断、治疗及转归）、外伤史、手术史、输血史、过敏史（明确过敏原及反应）、预防接种史等。对于与本次疾病相关的既往史应重点详述。

个人史包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好、有无特殊饮食偏好）、职业及工作环境（有无粉尘、毒物接触史）、有无冶游史等。女性患者的月经史应单独列出，包括初潮年龄、周期、经期、经量、有无痛经，末次月经日期等。

婚育史包括婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。生育史包括孕产胎次、子女健康状况等。

家族史应记录父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史及重要疾病史。如直系亲属中有死亡者，应注明死因及年龄。

（四）体格检查

体格检查记录应全面、系统、准确。按照一般状况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、肛门直肠外生殖器（根据病情需要决定是否检查）、脊柱四肢、神经系统等顺序进行记录。阳性体征必须详细描述其部位、性质、范围、程度；重要的阴性体征，尤其是与鉴别诊断相关的阴性体征，也应记录。对专科情况，应按专科要求详细检查并记录。

（五）辅助检查

辅助检查包括入院前所作的与本次疾病相关的各项检查结果，应注明检查日期、检查机构及项目名称，结果回报后应及时录入。入院后开具的各项检查，应在申请单上清晰填写患者信息、检查目的、部位等，并在病程记录中