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超声洁牙知情同意书(参考)

尊敬的患者：

欢迎您选择本机构进行口腔健康维护。超声洁牙（又称“超声波洁治”）是目前国际公认的、安全高效的牙石与菌斑清除技术，通过高频振动的工作尖，将附着于牙面、龈缘下方及牙周袋内的牙石、色素、菌斑击碎并同步冲洗，配合专业抛光与氟化物涂布，可显著降低牙龈炎症、口臭、龋病及牙周病进展风险。为确保您对即将接受的服务拥有充分、透明、个体化的认知，特就诊疗原理、适应范围、禁忌情形、潜在风险、术后反应、配合事项、费用构成、隐私保护、纠纷解决途径等做如下详尽告知。请您逐条阅读，充分理解后与医师共同签署，本文件一式两份，双方各执一份，具备同等法律效力。

一、诊疗原理与步骤

1.超声洁牙采用25000～30000Hz磁致伸缩或压电陶瓷换能器，将电能转化为机械能，工作尖在冷却水雾环绕下，以0.02～0.08mm振幅线性振动，瞬间击碎牙石，同时空穴效应可崩解菌斑生物膜。

2.标准流程：

①口腔黏膜及牙周初检→②拍摄参考照片或数字印模→③菌斑显示剂指导刷牙→④局部隔湿→⑤超声工作尖分区洁治→⑥龈下2mm以内轻刮→⑦喷砂去色素（可选）→⑧抛光杯+抛光膏低速抛光→⑨3%～5%中性氟化钠凝胶涂布2min→⑩术后口腔卫生宣教与复诊预约。

3.全程约30～60min，牙石量极大或牙周袋深者可能分两次完成，间隔7d左右。

二、适应证

1.每6～12个月定期维护的健康成人及8岁以上儿童；

2.牙龈红肿、刷牙出血、口腔异味者；

3.正畸固定托槽周围菌斑控制困难者；

4.种植体周围黏膜炎早期干预；

5.孕前、种植或正畸前、心脏瓣膜置换术前的预防性洁治；

6.吸烟、咖啡、茶渍、酱油、红酒等外源性色素沉积者；

7.糖尿病患者、妊娠期龈炎患者、化疗前口腔预处理需求者。

三、禁忌证与相对禁忌

（一）绝对禁忌

1.未控制的心律失常、急性心肌梗死病程6个月内；

2.严重呼吸功能不全需持续吸氧且无法平卧者；

3.活动性肺结核开放期、烈性传染病隔离期；

4.精神疾患无法配合张口或出现强烈咽反射者。

（二）相对禁忌（需专科医师评估并签署附加同意书）

1.心脏起搏器（老式非屏蔽型）佩戴者；

2.人工耳蜗、耳科手术未满3个月；

3.凝血功能障碍INR3.0或血小板50×10?/L；

4.苯妥英钠、环孢素、硝苯地平引起的药物性牙龈显著增生，覆盖牙面2/3；

5.妊娠0～12周及36周以后；

6.哮喘急性发作、癫痫近3个月内有发作；

7.口腔内急性疱疹、糜烂型扁平苔藓溃疡期；

8.放射治疗结束后6个月内颌骨区域；

9.对硫酸钡、氟化钠、利多卡因、肉桂味抛光膏等已知过敏者。

四、潜在风险与术后常见反应

1.牙体敏感：约30%患者术后24～72h出现冷热刺激酸痛，源于牙石去除后牙根面暂时裸露及牙本质小管开放，通常7d内自行缓解，可使用含钾盐或NovaMin抗敏牙膏；

2.牙龈渗血：术中或术后2h唾液淡红属正常，持续活跃出血6h需返院复查；

3.牙齿松动度暂时增加：因牙石支架效应消失，多数在2～4周随着牙周纤维重建恢复稳固；

4.牙缝变大：炎症肿胀消退后真实牙间隙显露，非操作引起，提示既往牙周组织已破坏；

5.釉质微纹：规范功率与角度下概率1%，可通过抛光消除；

6.软组织轻微挫伤：工作尖误触黏膜可出现1～2mm浅表溃疡，3～5d自愈；

7.临时味觉改变：喷砂粉或氟化钠凝胶残留，2h内避免饮食即可恢复；

8.极罕见：冷却水雾吸入导致吸入性肺炎、菌血症引发感染性心内膜炎（发生率1/100000），术前必要时按指南预防性口服阿莫西林2g；

9.心理不适：尖锐器械声音诱发焦虑，可佩戴降噪耳机或采用分阶段脱敏。

五、术前准备与配合事项

1.如实告知既往史、用药史、过敏史、月经期、妊娠期、哺乳状态；

2.术前24h避免过量酒精、浓茶、咖啡，减少牙龈充血；

3.术日正常进食，避免空腹或过饱，随身携带降糖药或硝酸甘油者请置于易取处；

4.佩戴活动义齿、隐形矫治器、口腔矫治器者请提前取出并自备收纳盒；

5.唇部干燥者可预先涂抹医用凡士林；

6.若需镇静或笑气镇痛，术前2h禁食禁水，并由成年人陪同离院；

7.建议穿着前开扣衣物，避免高领毛衣及金属项链；

8.女性请尽量化淡妆或不化妆，防止抛光膏飞溅污染。

六、术中体验与即时沟通

1.医师将按象限顺序操作，您若出现明显疼痛、耳部不适、头部震动感，请立即举手示意，无需忍痛；

2.超声工作尖会发出高频“滋滋”声，属正常现象，可佩戴耳塞；

3.术区持续喷水，护士将用强吸及时抽走，您只需保持张口，避免说话或突然闭口；

4.若感到口水增多、想咳嗽，可用鼻深吸气、口慢呼气方