关于医疗纠纷的协议书.pdfVIP

关于医疗纠纷的协议书

合同编号：__________

甲方：__________

地址：__________

联系方式：__________

乙方：__________

地址：__________

联系方式：__________

鉴于甲方为医疗机构，乙方为患者（患者家属），双方为解决

医疗纠纷，维护双方的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》、

《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗纠纷处理办法》等相

关法律法规，经双方友好协商，特订立本协议书。

第一条纠纷概述

1.1乙方在甲方就诊期间，因请（填写具体原因）导致请（填写

具体纠纷类型，如：医疗事故、医疗服务不到位等）。

1.2甲乙双方就此事己进行过多次沟通，但未能达成一致解决方

案。为维护双方合法权益，双方同意依照本协议书约定解决此事。

第二条调解原则

2.1双方应本着公平、公正、公开的原则，积极履行本协议书约

定的各项义务，共同维护医疗纠纷的妥善解决。

2.2双方应遵守法律法规，尊重事实，尊重医学科学，尊重双方

合法权益。

第三条调解方式

3.1甲乙双方同意采用协商调解的方式解决医疗纠纷。

3.2甲方应指派具有相关资质的医务人员负责解答乙方关于医疗

纠纷的相关问题，并提供必要的相关资料。

3.3乙方应提供与医疗纠纷有关的全部证据材料，以便甲方进行

核实。

第四条调解期限

4.1本协议书自双方签字（盖章）之日起生效，调解期限为

请（填写具体期限，如：30天）。

4.2在调解期限内，双方应积极配合，如有争议，应通过友好协

商解决。若协商不成，双方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第五条赔偿事宜

5.1甲方在调解期限内，对乙方的损失进行评估，并根据评估结

果向乙方支付相应的赔偿金。

5.2赔偿金计算方式如下：

（1）医疗费用：根据乙方实际产生的医疗费用计算；

2（）误工费用：根据乙方实际误工天数及日工资计算；

（3）精神损失费：根据乙方实际遭受的精神损失程度，参照相关

法律规定计算；

4（）其他损失：根据乙方实际损失情况，参照相关法律规定计算。

5.3甲方支付赔偿金后，乙方应放弃对甲方的所有诉讼请求和追

索权。

第六条保密条款

6.1除非依法应当向行政机关、司法机关提供本协议书外，双方

应对本协议书的内容和签订过程予以保密，未经对方同意不得向第三

方披露。

6.2本协议书签订后，甲乙双方应按照约定行各自的义务，不

得损害对方声誉和合法权益。

第七条违约贡任

7.1任何一方违反木协议书的约定，导致协议无法行或者造成

对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿因此给对

方造成的损失。

7.2若甲方未按照本协议书约定支付赔偿金，乙方有权向有管辖

权的人民法院提起诉讼，要求甲方支付赔偿金及违约金。

第八条争议解决

8.1本协议书签订后，如发生争议，双方应通过友好协商解决；

协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

8.2诉讼过程中，本协议书的其他条款继续有效，双方应继续

行各自的义务。

第九条其他约定

9.1本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。

9.2本协议书自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方签（字/盖章）：

乙方签（字/盖章）：

签订日期：__________

多方为主导时的，附件条款及说明

第五条赔偿事宜的补充

5.4甲方在调解期限内，应认真评估乙方的损失，并按照本协议

书第五条的规定向乙方支付相应的赔偿金。如甲方未能在调解期限内

支付赔偿金，乙方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼，要求甲方支