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医院临床护理文书管理制度

临床护理文书是护士在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理过程的客观记录，也是医疗质量评价、医疗纠纷处理及法律诉讼的重要依据。为规范临床护理文书管理，保障护理质量与患者安全，结合《医疗文书书写基本规范》《护士条例》等相关法规要求，制定本制度。

一、临床护理文书的范围与分类

临床护理文书涵盖护理过程中形成的所有记录性文件，主要包括但不限于以下类别：

1.护理记录类：体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术患者护理记录等）、出入量记录单、疼痛评估记录单、压疮风险评估及预防记录单、跌倒/坠床风险评估及预防记录单等专项评估记录。

2.知情同意类：护理操作知情同意书（如导尿、灌肠、静脉置管等）、特殊检查/治疗护理配合知情同意书（如化疗药物外渗风险告知、约束带使用同意书等）、转运风险知情同意书等。

3.执行与交接类：护理执行单（包括注射单、输液单、口服药单等）、护理交接班记录（包括病房交班报告、手术室与病房交接记录、ICU与普通病房交接记录等）、急救物品药品清点记录、无菌物品有效期检查记录等。

4.其他类：护理会诊记录、护理查房记录、护理病例讨论记录、健康教育记录、护理不良事件报告表等。

二、临床护理文书书写规范

（一）基本要求

临床护理文书书写须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”原则，使用蓝黑或碳素墨水笔书写（电子文书需符合电子签名规范），文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。需使用规范医学术语，避免使用模糊、主观或口语化表述（如“患者感觉舒服”应表述为“患者自述疼痛缓解”）。

（二）时间与内容要求

1.时间记录：护理文书中所有时间均采用24小时制，具体到分钟（如“14:30”）。体温单绘制需严格按照测量时间标注，物理降温后需在30分钟内复测并记录。护理记录单中病情变化、护理措施及效果评价需即时记录，因抢救未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及补记时间。

2.内容记录：

-体温单：眉栏项目（姓名、住院号、科别、床号等）填写完整，体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量等数据记录准确，符号规范（如口温“●”、腋温“×”、肛温“○”），曲线连接流畅。

-护理记录单：采用“PIO”格式（问题[Problem]、措施[Intervention]、结果[Outcome]）记录，需体现护理动态过程。记录内容需与医疗记录、其他护理文书（如执行单）一致，避免矛盾。例如，患者主诉“胸闷、气促”，需记录生命体征（如BP140/90mmHg，P110次/分，R24次/分）、氧饱和度（SpO?92%）、已实施的护理措施（如“持续低流量吸氧3L/min”）及效果（如“30分钟后患者自述胸闷缓解，SpO?升至95%”）。

-风险评估记录单：需根据患者入院、病情变化、手术前后等节点动态评估（如Braden压疮风险评估需入院时、术后24小时、病情变化时各评估1次），评估结果与预防措施对应（如Braden评分≤12分需落实“每2小时翻身、使用减压床垫”等措施并记录执行情况）。

（三）修改与签名规范

1.修改要求：书写错误时，需用双线划在错误内容上（电子文书需保留原记录并标注修改痕迹），在划改处上方填写正确内容，注明修改时间并签全名，禁止刮、擦、涂、贴或使用修正液。上级护士审核时若发现错误，应在原记录旁标注修改意见并签名，不得直接覆盖原记录。

2.签名要求：所有护理文书需由执行护理操作或记录的护士手写签名（电子文书需使用经医院信息系统认证的电子签名），实习护士、试用期护士书写的文书需由带教护士或责任护士审核并双签名。进修护士需经科室考核合格并授权后，方可独立签名。

三、临床护理文书质量控制

（一）三级质量控制体系

1.一级质控（护士自查）：护士完成护理文书书写后，需立即核对内容完整性、数据准确性及逻辑连贯性，重点检查生命体征与病情描述是否匹配、护理措施与执行单是否一致、评估结果与干预措施是否对应。

2.二级质控（责任组长/护士长督查）：责任组长每日下班前检查所管患者的护理文书，护士长每周抽查本科室50%以上在院患者的护理文书（危重、手术、纠纷高风险患者需100%检查），重点关注抢救记录补记及时性、风险评估动态性、知情同意书签署规范性等关键环节，记录问题并当场反馈整改。

3.三级质控（护理部抽查）：护理部每月组织护理质量控制小组对全院各科室进行抽查（每科室至少抽查10份在院病历及5份出院病历），每季度进行全院护理文书质量分析。抽查内容包括书写规范符合率（≥95%）、记录完整性（≥98%）、与医疗记录一致性（100%